CAS术后再狭窄的处理

CAS术后支架内再狭窄的处理 文献回顾及病例分享,郭大乔复旦大学附属中山医院血管外科复旦大学血管外科研究所,ISR,1. Lancet Neurol 2012;11: 75563.,CREST研究报道2年ISR发生率为 CASvsCEA：6.3 vs 6.0%。1,ISR危险因素1,女性；糖尿病；血脂异常；吸烟；放射性狭窄；Prior-ISR；严重钙化；支架类型和尺寸；多枚支架；支架贴壁不良;,Perspectives in Medicine, 2012,1, 122-128.,ISR诊断,USD PSV1在ISR中有放大效应,USD 直径狭窄率50%2CTA,Int J Stroke. 2010;5:40-6.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(6):1416-20,PSV=300cm/sPSV(ICA/CCA)=4.3ISR 70%,ISR原因,内膜增生（24-36mo),1. J Endovasc Ther. 2012; 19:316-24.2. J Am Coll Cardiol 2006; 47:23906.3. J Endovasc Ther. 2014 Oct;21(5):671-7.,分型,ISR处理,指征：症状因素,需考虑： 颅内侧支循环、颈部瘢痕、合并疾病、CAS或CEA的其他高危因素。方案：球囊扩张（或切割球囊3）； CEA支架取出；颈动脉旁路术； Stent-in-Stent； 药物球囊扩张；1 预后: CREST亚组分析ISR增大发生同侧Stroke风险 (HR=4.7);2 处理ISR后的再狭窄率高达5%20%.,J Endovasc Ther. 2014 Oct;21(5):671-7Lancet Neurol 2012;11: 75563. Archives of Cardiovascular Disease (2013) 106, 7985,标准CEA处理,血管周围炎症较血管内明显，使游离困难；支架与正常动脉壁间炎症反应使斑块剥离困难；较长支架使颈动脉近远端阻断困难；支架刺破血管的风险；,现有结论：标准CEA取出支架处理ISR安全、有效、可靠；2-3,Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26: 137-40. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(1):8-12J Vasc Surg 2011;54:87-92 .,DEB处理,术中仍需要脑保护；普通球囊预扩张；DEB大小为0.8/1.1（球囊/血管）；正常压力单次扩张；大部分DEB的药物释放在扩张后30s内；载药量取决于球囊的大小和长度；,推荐：用于广泛弥漫的增生狭窄病变；1,J Endovasc Ther. 2012;19:734-42,1型ISR（支架远端开口）行球囊扩张可能造成夹层，且易发生球囊滑动，支架或CEA可能更加适合；2型、3型ISR更适合球囊（DEB）扩张术；,DEB处理,1. J Vasc Surg 2007;46:833-40,男性，69岁；反复发作TIA 1月余；颈动脉超声：左ICA重度狭窄，直径狭窄率80%。,CASE 1,CAS2013.11.14,近端脑保护：MOMACristallo支架6-9*30mm后扩张：4.5*20mm阿司匹林100mg QD泰嘉50mg QD阿托伐他汀20mg QN,13,术后1年 随访,14,Stent-in-Stent (2014.12.8),远端脑保护：NAV6预扩张：4*20mmPrecise支架7*30mm后扩张：5*20mm双联抗血小板,5.17mm,7.8mm,15,第二次术后3个月随访,16,男性，65岁；左侧肢体无力2个月，反复发作一过性黑矇；CTA：右颈动脉重度狭窄（串联线样征），左侧椎动脉闭塞；颅内MRI：脑内多发腔隙性缺血性脑梗塞。,CASE 2,CAS2014.10.9,远端脑保护：NAV6 预扩张：4*30mmAcculink支架6-8*40mm 后扩张：4*30mm,18,CAS2014.10.9,19,PO-CAS (术后第3天),2014-10-12右侧基底节区脑出血破入右侧脑室，蛛网膜下腔出血,2014-12-3（2月后）右侧基底节区脑出血及蛛网膜下腔出血基本吸收,CAS术后2周 随访,Acculink支架6-8*40mm,21,CAS术后4个月随访,Acculink支架6-8*40mm,22,2015.2.12(CEA术前DSA）,23,CEA (2015.3.3),PO-CTA,男性，56岁；左侧肢体无力伴言语不利2月余；CTA：右侧颈内动脉重度狭窄（90%）；颅内MRI：脑内多发腔隙性缺血性脑梗塞。,CASE 3,术前CTA,26,CAS2013.5.6,近端脑保护：NAV6预扩张：3*30mmWallstent支架7*30mm后扩张：5*20mm 双抗他汀,27,2015.4.9（CAS术后2年）随访,Carotid Wallstent 支架7*30mm,28,CEA (CAS术后