经圆孔蝶腭窝和上颌神经穿刺

经蝶（翼）颚窝上颌神经射频术技术,深圳市第六人民医院（南山医院）疼痛科蒋 劲jiang_122aliyun.coQ:695959307,关于三叉神经射频术的思考,如何提高手术的安全性？如何做到明确的分支治疗？是否可以做到既不痛又不麻？射频的温度设置有无依据？,三叉神经节,解剖学基础,眼神经,额神经,眶上神经,泪腺神经,鼻睫神经,眶下神经,上牙槽神经后支,颧神经,舌神经,下牙槽神经,耳颞神经,颏神经,额、顶部皮肤,下颌牙、牙龈、颏部及下唇的皮肤和黏膜,下睑、鼻翼、上唇部皮肤,下颌神经,上颌神经,滑车上神经,卵园孔进针示意图,如何提高手术的安全性？,减少入颅操作的可能控制穿刺针进颅的深度减少穿刺针在颅内停留时间控制术中穿刺针的移动减少射频针术中的摆动控制术中患者体位的变动良好的麻醉效果,减少入颅操作的可能外周分支治疗的可行性,三叉神经分支（干）射频热凝术,经蝶颚窝上颌神经（出圆孔）入路下颌神经射频凝术： 经卵圆孔入路法 经侧方入路卵圆孔接近法,仅含躯体感觉神经，自三叉神经节发出后，立即进入海绵窦外侧壁之后经圆孔出颅，进入翼腭窝上部，再经眶下裂入眶，延续为眶下神经。上颌神经主要分布于上颌各牙、鼻腔和口腔的粘膜、硬脑膜以及睑裂与口裂间的面部皮肤,上颌神经解剖,前,后,经蝶腭窝上颌神经射频目标进针点,经蝶腭窝上颌神经射频影像学特点：,、蝶腭窝是由蝶骨翼外板的前缘与中鼻甲的外侧壁及蝶窦的下壁组成的一个上宽下窄的细长型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”；、在蝶腭窝的后上角为园孔，上颌神经经园孔出颅后在蝶腭窝的上端移行；,体位、定位：仰卧位或患侧在上侧卧位体位，取侧面进针法。目标进针点：蝶颚窝顶后端， 穿刺进针点：颧弓下蝶颚窝后下端。进针方法：外套管针穿刺10cm长、裸端10mm弯、针通过套管针到达目标进针点,经卵圆孔半月神经节射频,侧位投照影像学特征： 颅底重叠 垂体窝重叠 外耳道显影重叠 斜坡投影清楚进针深度判断：第三支毁损：射频针尖刚进入卵圆孔；第二支毁损：射射频尖位与颅底於斜坡之间，绝对不能超过斜坡；第一支原则上不在节内完成,经卵圆孔半月神经节射频优缺点,优点：经验丰富、 影像显影清晰、 定位准确、 效果确切。 缺点：进颅操作风险高、 并发症多、 易累及临近组织、 麻醉操作难度大。,下颌神经侧方入路法,关于弯钝针、弯尖针技术在蝶腭神经节、上颌神经射频中的应用。,射频温度与神经纤维的关系,4145时开始出现神经传导阻滞；60时较小的感受痛温觉的A和C纤维传导被阻滞；60-65时出现蛋白凝固；7075时A和C纤维神经纤维被破坏，但传导触觉的A、A纤维的功能被保存，则既能缓解疼痛又能保留触觉；80时组织起焦痂反而影响毁损的范围；高于85可引起组织细胞的沸腾、脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围，高于85则无选择性地破坏所有神经纤维；高于90可能引起靶点组织过热和拔出电极时组织撕裂。,在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。离电极尖端最近处神经热损伤最严重，8小时后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性，24小时后破坏现象更明显，一周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性，三周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴突变大。电极尖端温度75时最大损伤发生在40秒，超过60秒后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到最大范围时，主张逐步提高加热的温度，到达预定温度后再持续60秒，长于80秒的热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。,射频时间与热毁损范围的关系,Schematic of Trigeminal Nucleus and Upper Cervical Nerve Roots,Mandibular branch of cranial nerve VChin to ears,Maxillary branch of cranial nerve VTip of noseCheeksAbove ears,Ophthalmic branch of cranial nerve VEyesForeheadTop of head,C1,C2,C3,Brainstem nucleusof trigeminal nerve,Spinal tract of trigeminal nerve,Distribution of C1-C3 spinal nerve roots:zygapophyseal joints, uncovertebral joints, inter-vertebral joint