医院建设与科室发展

常 务 理 事 副 秘 书 长 经济管理专业委员会主任委员 高居忠 医院发展战略选择与科室建设 中华医院管理学会 为建立与社会主义市场经济相适应的城市医疗服务体系和医疗机构管理体制，促进卫生事业发展，为群众提供方便、优质、价格合理的基本医疗服务，满足不同层次医疗卫生的需求，大家都在认真地探索、实践，医院的管理者肩负着从计划经济向社会主义市场经济转变过程中，如何让自己管理的医疗机构能够适应这个伟大的变革、如何生存并发展的历史重任。 社会在进步，人民群众对医疗卫生需求会提出更高要求，医疗机构如何生存？如何发展？是大家共同关心的热门话题，我们聚在这里各抒己见、相互交流、相互学习，探讨医院如何生存发展。 医院的生存和发展 邓小平在南巡讲话中提出“ 发展是更道理 ” ，这是真理，但是具体到每家医院，如何发展？发展什么？ 这就需要每位管理者认真思考，作出正确的战略选择择。 党的十六大及十六届三中全会首次明确提出科学发展观，科学发展观的树立和落实是一个长期的过程，其中一个相伴随的、不能回避的问题就是 2003年底中央经济工作会议上正式提出的正确政绩观，在发展观上出现盲区，往往会在政绩观上陷入误区，为官追求政绩，本无可非议，但我们作为医院管理者，要时刻清醒认识到，正确的政绩观是以经济社会全面发展，以群众得到实惠为本，这也是做出战略选择正确的标准。为政绩，盲目追求高指标；为政绩，盲目兴建楼堂馆所；为政绩，盲目上马形象工程 ，最后导致畸形发展的教训，发展观的偏差必将导致政绩观的“出轨”，我们要引以为戒，科学的发展观应是经济社会的全面发展，协调发展和可持续发展。 “中共中央、国务院关于进一步加强人才工作的决定 ” 将全新的政绩观进一步具体化，提出三个标准 “ 党政人才的评价重在群众认可，企业经营管理人才的评价重在市场和出资人认可，专业技术人才的评价重在社会和业内认可 ” ， “ 群众认可，社会和业内人士认可，市场和出资人认可 ” ，这也是医院管理者正确政绩观的试金石，也是发展观是否科学的重要前提和基础。 各级医院在求生存谋发展的做法上，有的十分成功，如广东省第二人民医院在军区医院的底子上，自我发展，自谋出路，在经营上下功夫，医院拓展了市场，得到了前所未有的发展，值得推荐、学习。但是有些医院不能审时度势，盲目跟风，走进了改革的误区，有的已经陷入了困境，有的即将陷入困境，请大家引以为戒，慎重决策。 一、公立医院面临的改革形势 国际医院分类标准 公立医院 私立医院 政府 医院 业主医院 （私人医院） 其它非营 利性医院 社区 医院 教会 医院 营利性医院 非营利性医院 公司制 医院 常见病 社区中心 专科医院 大病 急病 综合医院 国际医疗市场患者就诊渠道 医院是承担特殊服务的商业机构 -医院首先是一家企业，其次是独特的服务实体，是按商业或企业模式组织起来，与其它商业组织之间的共性包括： 主要有外部的、独立的个人组成的管理机构 代表外部团体 (股东、公众机构、社会团体等 )的利益 国外医院管理发展趋势 新型卫生服务的合同，由政府、社会保险、各种健康计划和商业保险公司购买 有多种合同形式（ block comtract,cost-and-volume contract,cost-per-case contract) 医疗机构的整合和策略联盟 发达和发展中国家的医院将部分服务外包给私营机构 公立、私立部门多种具体合作形式 公立医院继续由政府所有，但由私人管理签订合同 公立医院租赁给私人经营，以增加效率、改进质量、转移运行成本的风险 公立医院内或周围建立私人病房 剥离非临床的后勤服务 剥离临床的支持服务（检验科、放射科） 剥离特需临床的服务（碎石机、白内障） 出售公立医院，在合同下继续成为公立医院 出售公立医院改作他用 私人筹资、建造的新医院再租赁给政府公立医院（ build-own-leaseback) 私人筹资、建造和运行新的公立医院（ BOO） ? 社区、教育、科研 结余只能用于医院发展 执行政府价格 政府投资 提供基本医疗 /突发事件 免税 公立医疗机构 社会非营利性医疗机构 营利性医疗机构 医疗服务市场的竞争压力 公立医院的转制 公立医院规模不断扩大，政府重点投资社区医疗中心 平价药房的出现 民营医院的壮大 建立医院现代化的管理制度 中国加入世贸后医疗行业的开放 政策 医疗机构分类管理 院中院被禁止 营利性医疗机构和非营利性医疗机构必须分立运作 执行政府核定与自愿选择相结合的原则 不同的经营目的和服务任务，执行不同的财政、税收、价格政策和 财务会计制度 加强对非营利性医疗机构的财务监管 保证医疗机构的分配是按照国家有关政策和规定执行，无乱摊成本掩盖真实结余等现象 保证严格按照政府价格政策收费 加强全行业监管、鼓励公平竞争 在严格执业标准的基础上，对营利性和民办非营利性机构的规划控制适当放宽 在卫生资源相对过剩的地方，鼓励投资者通过收购、重组现有机构的方式开办营利性和民办非营利性医疗机构 在机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评定和晋升、医疗保险定点医疗机构资格、科研课题招标等方面同等对待 政策 -关于深化城市医疗体制改革的指导意见 完善医院分类管理 分为政府非营利性医疗机构、社会非营利性医疗机构、营利性医疗机构三种 鼓励社会资金对现有公立医院改制、改造 公立医疗机构改制过程中，国有资产可以逐步退出或以混合所有制形式参与经营 社会非营利性医疗机构可以收取适当回报 营利性医疗机构符合条件可以申请上市 加强对医疗机构的行业监管 确定政府所属医疗机构和社区服务机构的设置，为社会非营利性医疗机构和营利性医疗机构留出发展空间 属地化管理，全行业监管 改制试点 今年预计选择三至五个城市试点 药品收益,10.50%财政补贴,13.50%其它收入,1.80%医疗收入,74.20%目前公立医疗机构收入构成图 我国医疗卫生机构收入构成变化趋势图 0 %1 0 %2 0 %3 0 %4 0 %5 0 %6 0 %7 0 %8 0 %9 0 %1 0 0 %1979年 1989年 1999年 2002年 1979年 1989年 1999年 2002年 1979年 1989年 1999年 2002年城 市 医 院 县 医 院 卫 生 院医 疗 收 入 比 重 药 品 收 益 比 重 财 政 补 贴 其 他 收 入类 别 年份 医疗收入 比重 药品收益 比重 财政补贴 比重 其他收入 比重 药品 差价率 城市 医院 1979年 38.90% 6.20% 53.10% 1.80% 10.60% 1989年 65.10% 3.20% 24.30% 7.40% 12.80% 1999年 73.10% 10.10% 14.10% 2.70% 19.80% 2002年 74.20% 10.50% 13.50% 1.80% 17.70% 县医院 1979年 39.70% 11.10% 46% 3.20% 14.30% 1989年 62.20% 6.30% 26.50% 5.00% 13.30% 1999年 72.80% 11.70% 11.70% 3.80% 21.50% 2002年 72.40% 14.30% 10.80% 2.50% 21.30% 卫生院 1979年 43.70% 12.70% 41.50% 2.10% 19% 1989年 50.70% 17.60% 27.50% 4.20% 22.40% 1999年 49.80% 23.00% 20.30% 6.90% 27.60% 2002年 50.80% 24.80% 19.20% 5.20% 28.10% 医 疗 卫 生 机 构 收 入 构 成 变 化 表 稳定物价政策 -劳务价格难到位 ! 医院增加收入靠什么？ 医疗收入增长受到限制 一系列措施限制医疗支出过快增长 1)总量控制，结构调整，药品降价等 2)发改委、卫生部 “ 关于进一步加强医疗机构药品与医疗服务价格管理 ” 的通知 3)集中招标采购药品价格及收费管理的暂行规定-提出中标药品最高差价率 4)规范市场调节价药品和医疗器械市场价格行为 5)药品差价比价规则 6)单病种限价 四降： 药品降价 减少加成率 一次性高质耗材降价 大型设备检查费下降 一升： 劳务费升高 第三次全国卫生服务调查结果提示 1、医疗保障体系极待改善 2、医疗服务市场前景广阔 医疗卫生机构改革的手段与目标 1、政府监管 -建立医疗保障体系 （广覆盖，看得起病） 2、市场竞争 -提供良好的竞争环境 医院策略 经营竞争 管理竞争 比别人大的市场份额 比别人低的经营成本 二、公立医院的生存发展之道 -增加医疗收入 邓小平：发展是硬道理 一个好的发展战略 ,应当有一条连续不断更新业务组合的链条 ,这是企业持续增长的中心议题 发展是 求生存，谋发展 的重要战略 兵者 ， 国之大事 ， 死生之地也 ， 存亡之道 ， 不可不察也 。 孙子兵法 计划经济下的医院只有管理，没有经营； 市场经济下的医院经营好坏是成败的关键； 走出误区 (等待产权制度、机制、体制改革 )，强化经营 是医院可持续发展的必由之路。 误区一： 盲目扩张，增加床位， “ 做大做强 ” ，把有限的资金用在扩大规模、兼并、盖新院； 误区二： “ 人无我有，人有我精 ” ，盲目购置高精尖设备； 误区三： 对产权制度改革的误解 每位院长都希望在自己任上有所作为，为官数载，江山依旧是不希望的结果，不同时期有不同的历史任务，多数人都制定了远大的目标，如何实现目标，就有一个战略选择的问题。做大做强这是一种战略选择，就其本身无对错，只是是否适合你，有的医院选做大做强是适宜的，有的本身条件不允许选做大做强就是不适宜的，有的医院只能选 “ 先做强 ” ，然后才能做大。 如果盲目兼并小医院，未必是做大，小医院不仅带来的是市场，同时带来的是包袱。企业失败的教训值得引以为戒，一个汽车制造厂，与其自己买橡胶园生产橡胶，买轮胎厂生产轮胎，买发动机厂制造发动机，不如在市场上选择质优价廉的轮胎与发动机，还免去背上沉重的包伏。多少企业在效益好的时候，盲目兼并收购，结果在盲目扩张的时候，不知不觉地掉进陷阱，直到破产的境地，成功企业家有一句名言 “ 要市场，不要工厂 ” 值得借鉴。 不少院长缺乏现代企业家应有的财务管理知识，不重视 “ 财务三张表 ” -“现金流量表 ” 、 “ 资产负债表 ” 、 “ 损益表 ” (利润表 )，对一定时期的财务状况，对一定时期的经营成果，对一定会计期间现金收入和现金支出不够了解，决策带有盲目性，基建项目甚至超过医院现有总固定资产数倍，不少县医院在新城区盖新院，后续资金不足，盖楼封不了顶，封了顶没钱装修，县市财政给不了，先期投入长期无产出。有的医院旧楼使用率不足 60%，又在买地盖新楼。 问题关健是 -誰买单？ 我国是一个发展中国家，大城市医疗保健已经超前，与发达国家相比几乎没有差别，甚至超过发达国家，这已大大超出我国经济发展水平的负担能力，而不少落后地区县医院在设备配置上也相当超前。我看过不少二级医院，配置大大超过实际需求，如有的医院大生化仪远远超过实际工作量，高档 CT、核磁，高档彩超，高档进口口腔科椅等 随着社会进步，人民群众需求不断提高，硬件的改善是必要的，但是也大大超出了我国的实际经济水平，地处热带、经济发达的新加坡，基本医疗只提供 6人一间、用电扇降温的病区，经济发达的德国 基本医疗 也只提供 2 - 4人一间的病房，而我们不少医院为争夺市场，提供了远远低于成本价的单人房间，有冰箱，有空调，有电视，有卫生间，比普通旅馆价格都低得多，特别是由政府财政拨款盖楼的大型医院，不计成本，我认为国家应该采取措施，改革价格及收费相关政策，按成本收费，避免超国情的硬件配置越演越烈，形成不正当竟争。这也是目前大医院人满为患、小医院门可罗雀，大医院怎么配置都不过份，小医院医疗设备大量闲置的原因之一 。 有的医院病人少，设备陈旧，人才流失，出现生存危机，就把过去的问题归于产权制度。领导们坐等产权制度改革时机的到来，见到来投资的人，第一句话是你能投多少钱，盖一座楼要超过当地 XX三级医院。产权制度无疑是医疗机构改革的重要热门话题，但产权制度改革不是万能的，产权制度改革不能解决目前医院管理现代化的全部问题。南方某大城市十大民营企业当年多么辉煌，现在都消失了，他们的产权够清晰、政企不相关、用人够灵活，照样没有生存下来，因此坐等产权制度改革就是坐失良机，医院生存危机不会转变。事实上有的企业在资产重组、股份制改造后仍无转机，当然，产权制度确实有待改革，但最后决定的因素还是经营管理。 产权就是财产的权利，公立医院是国有资产，只能是由国家代表的公民全体 人民 -的产权，这是载入宪法的，公立医院院长是法人代表，不是法人，只是国有资产的管理者，国有资产的所有者是国家，既不是职工的，也不是某个管理者的，因此产权制度改革只能是国有资产所有者 (国家 )为主导。公立医院产权制度改革必须在能代表国家的相关部门指导下进行，我们操作时要充分关注这个问题，政府所属医疗机构是政府投资、承担政府赋予的功能、不以营利为目的医疗机构，基本功能是向社会提供质量较高、费用较低的基本医疗服务，并承担突发公共卫生事件，弱势人群的医疗救助，社区卫生，支援边疆，支农，医学教育，重大科研等 浙江省政府重点抓两头：一是办好区域水平的综合医院，具有特色的中医院，妇幼保健院以及传染病医院，精神病专科医院；另一头是建设好社区卫生服务中心和乡镇卫生院。积极稳妥地选择部分公立医院，通过产权制度改革，改革为多种形式的民办医院，都是在政府指导下进行。 无论是公立还是民营，营利还是非营利，都面临着一个共同的课题，就是生存与发展，即使是公立非营利医院都应该加强管理，认真经营，这是医院可持续发展的必由之路。任何一家医院都在努力做到，以比别人低的成本，争取到比别人大的市场份额， 这就是竞争。 几个重要概念 经营 经 营 销售 经营 商品 资本 资产 经营是经济法人独有的概念 涉及方向、市场、战略、效益 效益是检验成功与否的指标 追求最大投入产出比 决策层主管 经济决策 犯错误是方向性、战略性 重大错误 经 营 抓大事 抓方向 管未来 院长： 当然，公立医院院长与民营医院院长的经营目前有很大区别，民营医院院长经营可以是经营资产、资本、产品，而公立医院院长目前只能经营医疗服务，还不允许经营资产、资本，如，将医院大楼、设备等国有资产标的物作抵押，获得银行贷款。这也是未来公立医院是否要建立法人治理结构要探讨的热门话题之一。但是为医院的生存发展，医院院长可以认真经营，做好 SWOT分析，准确定位，合理配置资源，搞好医疗服务。 管理 经营 制度 机制 企业文化 管理 管理 管理 是一切组织共有的概念 解决企业的秩序、纪律、积极性、效率 决策层、管理层、操作层分层次共管 间接追求最大投入产出比 不是经济决策 犯错误是内部、局部的错误 管 理 院长： 领导员工制定制度、机制 具体管理分层次抓 经营管理的核心 经营 决策的核心 创新 西蒙 经营的核心 决策 决策 最适合干的 投入产出比最大的 最有市场前景的 切忌 有市场就干 管理现代化：医院要在机构改革、人事制度、分配制度、财务、信息、物资管理等方方面面进行改革； 医疗质量、成本控制、绩效考核、合理分配是重中之重，难度最大； 它是一个系统工程，不可能一步到位，也不是医疗机构单独一个行业能完成的，需要大家共同研究，逐步改革。 A.收入支出 节余（留用奖金） 工资 房屋 水电 设备折旧 管理费用 耗材 非生产开支 医疗赔偿 B.收支支出节余（留用非生产开支、医疗赔偿奖金 C.收入留用支出奖金非生产开支、医疗赔偿 自主经营 人力 设备 耗材 D.成本核算到单病种、绩效管理到人 用成本收益法来衡量规章制度是否合理 花别人的钱 办别人的事 花别人的钱 办自已的事 花自已的钱 办别人的事 花自已的钱 办自已的事 经济学的两个基本原理 社会资源稀缺原理： 如何解决资源的合理配置？ 讲效益 讲供求 经济人原理： 人们社会经济活动都取决于各 自的经济利益 追求利益最大化 三、医院科室建设与管理 科主任在医院建设中的地位和作用 学科带头人 -学术水平、学术界威望 医院决策参与者 -医院发展战略、经营决策 科室决策和管理者 -组织、协调、管理能力 科主任负有决策、管理、执行的多种任务 战略 （经营） 决策 战术 决策 业务 管理 科主任的素质 1）强烈的责任心和执着的成就感 2）要有战略眼光 3）要有创新精神 4）强烈的竞争意识 战 略 求生存与发展，获得新的竞争优势 发展目标 达到目标的途径，手段 外部环境 内部资源和能力状况 目的 分析 总体策划 制定科室发展规划要做好外部