冠心病.

第三章 第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,教学要求,掌握:心绞痛和心肌梗死的的症状、体征； 心肌梗死的并发症、实验室及其他检查。 心绞痛和心肌梗死的治疗要点及护理。熟悉:心绞痛的病因及发病机制。了解:冠心病的病因及分型； 心绞痛的实验室及其他检查； 心绞痛和心肌梗死的诊断要点。,概述,冠状动脉硬化性心脏病，简称冠心病， 也称缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化血管狭窄、闭塞冠状动脉功能改变（痉挛） 心肌缺血、缺氧甚至坏死好发于40岁以上，男性女性，脑力劳动者多见在我国，冠心病成为主要的死亡原因,从动脉内膜开始，局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，继发病变有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。 累及主动脉、冠状动脉、脑、肾、肠动脉等。,(一) 动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的过程,（二）冠状动脉功能改变（痉挛）,临床分型,隐匿型 无症状,心绞痛型 包括慢性稳定和不稳定型,心梗型 包括ST段抬高与不抬高型,缺血性心肌病型 诊断应慎重,猝死型 原发性心脏骤停,1979年WHO将冠心病分为五型：,不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,稳定型心绞痛急性冠脉综合症(ACS),病理分型,ACS的病理基础,斑块内出血,不稳定粥样斑块,斑块纤维帽破裂,血小板在局部激活聚集,红色血栓,血管痉挛,一、心绞痛病人的护理,在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧,引起发作性胸痛或胸部不适为特点的临床综合征。其根本是心肌供氧与需氧间的矛盾,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,定义,冠状动脉粥样硬化 （基本病因）重度主动脉瓣狭窄 或关闭不全肥厚型心肌病、 先天性冠状动脉畸形,1.病因,劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 吸烟,常见诱因,病因与发病机制,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,2.发生机制,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征,发作性胸痛 特征：,发作时：皮肤苍白、发冷、出汗血压升高、心率增快，可闻及S3、S4、奔马律,部位,胸骨体上、中段后，波及心前区 常放射至：左肩左臂内侧达无名指和小指颈、咽或下颌部。,性质,压迫、紧缩、发闷、烧灼感，但不尖锐偶伴濒死感发作时常不自觉地停止原来的活动,诱因,体力活动情绪激动饱餐,寒冷吸烟心动过速休克,持续时间,常呈阵发性、逐渐加重，轻者35min消失重者1015min内逐渐消失. 数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,缓解方式,休息或含服硝酸甘油后1-5min内可缓解,辅助检查,心电图超声心动图放射性核素检查冠状动脉造影,静息或发作时心电图运动负荷心电图 (踏板、蹬车、二级梯)24小时动态心电图监测 Holter,心电图,ST段及T波缺血性改变,心电图运动试验,出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血性心电图改变,心电图运动试验结果,2放射性核素检查,放射性铊心肌显像所示灌注缺损，提示心肌血流供血不足或消失区域 。 假阳性率高,3冠状动脉造影,确诊的金标准明确诊断指导治疗 （介入、手术）,处理要点,一、原则1、增加冠脉血供、减少心肌氧耗2、治疗动脉粥样硬化二、目标 缓解急性发作，预防再发作和并发症三、治疗措施：“555疗法”五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、 机械疗法、介入(手术)疗法。五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心 肌做功药、对症支持药(包括中药)五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。,处理要点,发作时的治疗缓解期治疗,（一）药物治疗,扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,休息镇痛：硝酸甘油或硝酸异山梨酯镇静吸氧,硝酸酯类制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,其他抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗吸氧、体外反搏,缓解期治疗,受体阻滞剂,作用降低血压减慢心率，降低心肌收缩力 降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量,常用药物美托洛尔、阿替洛尔比索洛尔、普奈洛尔,钙通道阻滞剂,作用扩张冠脉，增加血供,常用药物心痛定、地尔硫卓维拉帕米、波依定,处理要点,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）,（二）介入治疗,（三）外科手术治疗,主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）,常用护理诊断/问题,疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素潜在并发症：心律失常、心肌梗死,护理措施,一般护理疼痛观察用药护理心理护理健康指导,发作时：立即停止活动 不稳定型心绞痛: 卧床休息,1.休息与活动,避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作,缓解期：适当运动，有利于侧支循环的建立，提高活动耐力。,（一）一般护理,控制总热量 脂肪低于总热量的30% 蛋白质占15% 碳水化合物占55% 控制饮酒低脂低盐限制高糖食物戒烟,2.饮食,（一）一般护理,总热量摄入约9.310.1MJ,50%60%,碳水化合物,总脂肪,1h,休克、脱水、手术等晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐重体力活动、情绪激动,管腔狭窄75,持续痉挛,病因,冠状动脉闭塞：粥样硬化、斑块破裂、血栓形 成、血管痉挛心排血量骤减：手术、休克、严重心律失常心肌需氧量猛增：饱餐、劳累,病理生理,左心室收缩功能、舒张功能障碍（泵衰竭）心衰按Killip分级 无明显心力衰竭 有左心衰竭 有急性肺水肿 有心源性休克,发热、WBC增高常在痛后2448h出现出汗、虚弱、恐惧,症状体征,1、先兆2、疼痛3、全身症状4、胃肠道症状,5、心律失常6、低血压和休克7、心力衰竭,临床表现,心脏体征血压,恶心、呕吐、上腹胀痛,先兆,5070%病人发病前有前驱症状（乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁）。心绞痛发作性质改变（较以往更剧烈、频繁，持续时间更长）硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 心电图较原有明显改变,疼痛,(1)最早出现：性质部位类似心绞痛(2)多无诱因: 常发生于凌晨，安静时(3)程度更剧烈:出汗、恐惧或频死感(4)持续时间更长：达数小时-数天(5)休息或硝酸甘油多不能缓解,少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛。 警惕上腹部痛(多见下壁心梗),室性多见，室颤是急性心梗早期主要死因前壁心梗易发生室性心律失常下壁心梗易发生AVB及窦缓。,(24h内最多见),心律失常,低血压和休克,20%患者疼痛缓解而收缩压仍80mmHg心源性休克死亡率达80-90%表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细快、大汗、尿少、神志迟钝，甚至晕厥。多在起病后数小时至一周内发生,心力衰竭,主要为急性左心衰竭，起病最初几天内发生或在梗死演变期出现表现：呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。发生率达32-48%,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,少见，常在1周内出现，多为游离壁破裂，可至心包填塞，猝死,10%，梗死后数周至数月内出现发热，胸痛，反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。,临床表现,50%,可引起急性二尖瓣关闭不全，肺水肿,1%-6%，起病后1-2周左室附壁血栓脱落引起动脉栓塞;下肢静脉血栓形成引起肺栓塞。,5%-20%，主要见于前壁心梗后，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常。,辅助检查,（一）心电图（二）实验室检查 (三) 放射性核素检查（四）超声心动图,辅助检查,（一）心电图,1、特征性改变,坏死性改变的 病理性Q波,损伤性改变 ST段弓背向上抬高,缺血性改变 T波对称性倒置（冠状T）,辅助检查,心电图,2、动态性演变,ST段抬高，可在数日至2周 内逐渐回到基线水平,T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐 变浅、平坦，部分可恢复直立,Q波大多永久存在,辅助检查,（一）心电图,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,（一）心电图,心肌梗死的图形演变及分期,ST段抬高性AMI的定位诊断,3、定位诊断,辅助检查,（一）心电图,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,心肌梗死的定位诊断,早期急性前间壁、心尖部心肌梗死,V1V4导联无Q波，ST段抬高，与高尖的T波形成单向曲线,急性期急性下壁心肌梗死,II、III、aVF出现病理性Q波，ST段高呈单向曲线,近期急性下壁心肌梗死,II、III、aVF出现病理性Q波，ST段已回复至等电位线，仍有T波倒置,陈旧期下壁心肌梗死,起病1.5年后，II、III、aVF存在病理性Q波，T波仅浅倒,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死,（二）实验室检查,1、血液检查2、血清心肌坏死标记物增高,辅助检查,血清酶学,血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间肌红蛋白 2h 12h 12d肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d 肌钙蛋白T 34 h 2448h 1014d CK-MB 4 h 1624 h 34 dCK 6 h 24 h 34 dAST 612 h 2448 h 36 dLDH 810 h 23 d 12w,血心肌坏死标记物增高时间表,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH1,肌酸激酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LDH1）肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）肌红蛋白天门冬酸氨基转移酶（AST）,（三）放射性核素检查,显示灌注缺损心肌梗死的部位与范围,辅助检查,（四）超声心动图,辅助检查,了解室壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全,诊断要点,典型临床表现 特征性心电图改变 血清心肌标记物动态改变上述三项中具备二项即可确诊,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,治疗要点,原则 保护和维持心功 挽救濒死心肌 缩小梗塞及缺血范围 防止并发症和猝死,1.一般治疗,休息吸氧监测阿司匹林,2.解除疼痛,治疗要点,哌替啶、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨酯,静脉途径，冠脉途径,3.溶栓治疗（心肌再灌注治疗）, rt-PA： 100mg，90分钟内静脉滴注 链激酶(SK)：150万U，60min内滴注 尿激酶(UK)：100-150万U，30min内滴注,常用溶栓药物：,治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,治疗要点,作用机制,血栓中纤维蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白溶酶原激活剂,溶解冠脉内血栓,（1） PTCA（经皮腔内冠状动脉介入治疗）+支架 目前最安全有效恢复心肌再灌注的手段，再通率高于溶栓。,治疗要点,4.介入治疗,PTCA,（2）CABG（冠状动脉旁路手术） 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术,治疗要点,治疗要点,5.消除心律失常6.控制休克7.治疗心力衰竭8.其他治疗9.预防,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法 氯化钾1.5g + 胰岛素10U + 10%GS500ml,抗凝疗法,控制冠心病的关键三级预防,干预危险因素，防止发生,提高早期检出率，加强治疗，预防病变发展，争取逆转,及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命,针对全人群和高危人群的预防策略,不可忽视三级预防,重视二级预防,加强一级预防,A. 抗血小板聚集B. 减轻心脏负荷：心律失常、血压C. 控制危险因素：血脂、戒烟、饮食D. 糖尿病治疗E. 教育,护理评估,病史,患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料,身体评估,意识状态生命体征心脏听诊,实验室及其他检查,常用护理诊断/问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关；潜在并发症： 心力衰竭、心律失常。,护理措施及依据,一般护理病情观察疼痛护理溶栓治疗的护理心理护理康复护理健康指导,护理措施及依据,一般护理,休息与活动饮食指导保持大便通畅,流质半流质低盐、低脂、低胆固醇易消化、多维生素忌刺激性食物,了解排便习惯、次数及形态指导病人正确采取通便措施,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,第5-7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,休息与活动,护理措施及依据,一般护理病情观察疼痛护理溶栓治疗的护理心理护理康复护理健康指导,监测生命体征、心电图血流动力学监测及时发现并发症,护理措施及依据,一般护理病情观察疼痛护理溶栓治疗的护理心理护理康复护理健康指导,及早采取有效止痛 注意有无呼吸抑制、 脉搏加快等不良反应 随时监测血压变化,护理措施及依据,一般护理病情观察疼痛护理溶栓治疗的护理心理护理康复护理健康指导,禁忌证：出血史、手术史等检查血常规、出凝血时间等，配备血；准确、迅速配制和输注药物；监护：有无出血倾向，低血压，过敏反应或再灌