急性肾衰竭KEJIAN.ppt

急性肾衰竭 哈医大一院肾内一科刘晓刚 主要内容 概述病因和分类发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗 概述 定义急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内 几小时至几天 内突然下降而出现的临床综合征 病因和分类 分类 广义的急性肾衰竭肾前性肾性肾后性狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死 病因和分类 病因 肾前性因素1 有效循环血量减少细胞外液大量丢失a 出血 创伤 外科手术 消化道出血 产后大出血等b 胃肠道丢失 剧烈的呕吐 腹泻 胃肠引流等c 肾丢失 糖尿病 利尿剂使用不当 肾上腺皮质功能不全等d 皮肤丢失 大量出汗 大面积烧伤等心输出量减少 严重心力衰竭 心肌梗塞 严重心律失常 心包填塞血管床容积扩张 败血症 过敏性休克 麻 醉 应用降压药物2 肾血流动力学改变前列腺素合成抑制剂 阿司匹林和其他NSAIDS出球小A扩张 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利血管收缩药物 肾上腺素制剂 如去甲肾上腺素 肝肾综合征 急性肾小管坏死持续肾缺血肾中毒1 外源性性肾毒物a 抗生素 磺胺类 氨基苷类 四环素 霉素 一代和二代头孢菌素b 碘造影剂c 重金属 汞 砷 铋 铅等d 有机毒物 四氯化碳 四氯乙烯 乙二醇 甲醇等e 生物毒素 蛇毒 蕈毒 生鱼胆等2 内源性肾毒物 血红蛋白 肌红蛋白 尿酸盐结晶等肾小球或肾血管疾病 急性肾小球肾炎 急进性肾炎 恶性小动脉肾硬化症急性间质性病变过敏性 磺胺类 头孢菌素 吲哚美辛等感染性 急性肾盂肾炎 病因和分类 病因 肾后性因素尿路阻塞 结石 肿瘤等 常为双侧阻塞膀胱出口阻塞 前列腺肥大 输尿管狭窄等 病因和分类 病因 发病机制 肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落 管腔中管型形成 病理学改变 临床表现 一 起始期二 维持期三 恢复期 临床表现 起始期 起始期遭受导致ATN的病因 低血压 缺血 脓毒血症和肾毒素等 但尚未发生明显的肾实质损伤此阶段ARF是可以预防的 临床表现 维持期 维持期典型的为7 14天 长至4 6周多出现少尿 尿量 400ml d 临床表现 维持期 一 全身并发症消化系统恶心 呕吐呼吸系统呼吸困难 憋气循环系统高血压 心力衰竭神经系统意识障碍 抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达70 临床表现 维持期 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱1 代谢性酸中毒 具有进行性 不易纠正的特点 可抑制心血管系统和CNS系统 并能促进高钾血症的发生 临床表现 维持期 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱2 低钠血症 稀释性低钠血症 ARI患者发生水中毒的原因 少尿或无尿 机体分解代谢增强 内生水增加 摄入或输入液体过多 水中毒使细胞外液呈低渗状态 水分向细胞内转移引起细胞内水肿 严重时患者可出现心功能不全 脑水肿和肺水肿 临床表现 维持期 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱3 高钾血症 少尿期最严重的并发症 主要死因之一 临床表现 维持期 三 氮质血症肾功能不全时 由于肾小球滤过率下降 含氮的代谢终产物如尿素 肌酐 尿酸等在体内堆积 使血中非蛋白质氮 nonproteinnitrogen NPN 的含量显著升高 28 6mmol L 相当于 40mg dl 称为氮质血症 azotemia 正常人血中有九种非蛋白含氮化合物 其中尿素 尿酸和肌酐必须通过肾排出体外 当肾功能不全时 这三种化合物特别是尿素和肌酐在血中浓度升高 故临床上常用血尿素氮和血肌酐浓度作为氮质血症的指标 ARF少尿期一开始 血中NPN即明显增高 如合并感染 中毒 烧伤 创伤或摄入过多高蛋白饮食时 可加重氮质血症 临床表现 恢复期 恢复期及时正确的治疗 肾小管上皮细胞再生 修复 出现多尿 昼夜排尿3 5L在多尿期早期 因GFR仍下降 因此仍存在氮质血症 酸中毒 高钾血症 后期尿量明显增多 可伴脱水 低钾和低钠 临床表现 恢复期 恢复期多尿的可能机制 肾小管滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复 肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止渗透性利尿肾间质水肿消退 小管阻塞解除 实验室检查 一 血液检查轻 中度贫血血肌酐和尿素氮进行性上升 血肌酐平均增加 44 2umol L血清钾 5 5mmol L血pH值 7 35血HCO3 20mmol L 实验室检查 二 尿液检查尿蛋白1 2 尿沉渣可见肾小管上皮细胞 上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低 多 1 015尿渗透浓度 350mmol L尿钠增高 20 60mmol L 实验室检查 三 影像学检查尿路超声 对排除尿路梗阻和CRF很有帮助IVPCT MRI放射性核素检查肾血管造影 实验室检查 四 肾活检在排除了肾前性和肾后性原因外 没有明确致病原因的肾性ARF均有肾活检指征 诊断与鉴别诊断 ARF诊断标准 血肌酐绝对值每日平均增加44 2umol L 或88 4umol L 或在24 72小时内相对增加25 100 急性肾小管坏死 原发病因 肾缺血 肾毒素 肾功能进行性减退临床表想及相关实验室检查 鉴别诊断 ATN与肾前性少尿鉴别 鉴别诊断 ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点导致梗阻的原发病 结石 肿瘤 前列腺肥大等 突发尿量减少或无尿交替肾绞痛 肋腹或下腹部疼痛肾区叩击痛阳性超声显像和X线检查等可帮助确诊 鉴别诊断 ATN与其它肾性ARF鉴别 急进行肾小球肾炎急性间质性肾炎狼疮肾炎微血管病等 治疗措施 一 纠正可逆的病因 预防额外的损伤积极治疗原发病 消除导致或加重ARF的因素快速准确地补充血容量 维持足够的有效循环血量防止和纠正低灌注状态 避免使用肾毒性药物 二 维持体液平衡补液量 显性失液量 非显性失液量 内生水量估算 进液量 尿量 500ml 治疗措施 三 饮食和营养碳水化合物 脂肪为主蛋白质限制在0 8g Kg d尽可能减少钠 钾 氯的摄入量 四 高钾血症血钾 6 5mmol L时10 葡萄糖酸钙20ml稀释后IV5 碳酸氢钠100mlivgtt50 葡萄糖50ml 普通胰岛素10uivgtt口服离子交换树脂透析 治疗措施 五 代谢性酸中毒HCO3 15mmol L时 给予5 碳酸氢钠100 250ml静点严重代谢性酸中毒应透析治疗 治疗措施 六 感染尽早使用抗生素根据药敏选用肾毒性小的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量 七 心力衰竭对利尿剂反应差 对洋地黄效果差 易致洋地黄中毒药物治疗以扩血管为主 减轻前负荷容量负荷过重者尽早透析 治疗措施 八 透析疗法透析指征心包炎和严重脑病药物不能控制的高钾血症严重代谢性酸中毒pH 7 2容量负荷过重对利尿药治疗无效药物不能控