大咯血的诊治

大咯血的诊治临床教学查房版,四川大学华西医院 呼吸内科金 洪2012-07-24 成都,内容,咯血基本常识 咯血程度分级 咯血病理解剖 病因及发病机制 临床表现及诊断 大咯血的处理 大咯血的并发症,咯血基本常识,咯血的定义：声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血流行病学：发病率大咯血1-4%，病死率50-100%主要致死原因：首要为窒息，其次休克,咯血程度分级,小量咯血：24小时咯血量在100ml以内，包括痰中带血丝中量咯血： 24小时咯血量在100-500ml；大量咯血：1， 24小时咯血量超过500ml； 2，1小时内咯血量超过100ml； 3，如不能确定上述咯血量，但有可疑休克表现,咯血与呕血的鉴别,此外，鼻咽喉部和口腔出血亦应与咯血进行鉴别。,咯血病理解剖,肺循环：占5%，功能血管，压力为体循环的1/6；支气管循环：占90 %，营养血管，支气管动脉非支气管体循环动脉：占5%，肋间，锁骨下，胸廓内，内乳，甲状颈干及腋动脉等，为长期慢性咯血的重要来源,发病机制,发病机理：1，炎症侵蚀2，空洞周围血管破裂3，肺循环高压,引起咯血的常见病因,临床表现及诊断,典型表现易判断；不典型时注意：胸痛，胸闷，紧张，咳嗽及失血 致血容量不足或早期休克表现体征：注意听诊呼吸音和罗音，口唇紫绀，血 压，心率,临床表现及诊断,辅助检查：三大常规，DIC全套，血气影像学：1，常规胸X片 2，普通胸部CT平扫 3，肺HRCT 4，多排螺旋CT血管造影（CTPA）纤维支气管镜,病因诊断,病史： 支气管扩张症、肺结核、肺癌、急性肺部炎症、肺脓肿、肺吸虫、血液病或流行性出血热。体征： 支气管扩张、肺癌及肺脓肿、二尖瓣狭窄。胸部影橡检查： 结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张。支气管镜检查： 确定出血部位、细胞学与细菌学检查、大咯血急救。,大咯血的处理,首要目的防止血液凝块堵塞气道发生窒息维持生命体征阻止继续出血，保障呼吸道通畅,大咯血的处理,1，一般处理：绝对卧床，监护，报病危，吸氧，镇静，镇咳，备血，单间，安静，禁探视等,14,一般处理,绝对卧床休息，取患侧卧位/平卧位，大咯血时不宜搬动或转送其他医院。镇静 无呼吸功能不全或全身衰竭者可给镇静剂，安定2.5mg tid，让病人处于嗜睡状态镇咳 伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽补充血容量 持续大咯血有循环衰竭的危险，应密切监测生命要体征，血容量不足时间应输入新鲜血。,大咯血的处理,2，止血处理：主要三类药物缩血管剂，舒血管剂，凝血剂；其他3，其他,16,垂体后叶素,为大咯血的首选药物又称内科止血钳6u加入10%葡萄糖或生理盐水20ml，缓慢静脉注射（10分钟），然后用12-18u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 静脉滴注，每日3-4次。（自己增加：18U加入5糖250毫升，70毫升/小时。） 副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便意及血压升高。高血压、冠心病、心力衰竭和妊娠患者禁用。,17,酚妥拉明,使右心室及肺血管阻力降低，肺动脉、肺静脉压降低，减轻淤血而止血。10-20mg加入5%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉滴注，每天1次，连用5-7天。副作用有鼻塞、头昏、血压下降。,普鲁卡因,有扩张血管、降低肺循环压力的作用；适合有高血压、冠心病及妊娠患者对垂体后叶素禁忌时使用。50-100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射；或100-300mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注；使用前应先作过敏试验,19,止血、凝血药物,常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对羧基苄胺增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等抑制毛细血管通透性的药物有安咯血等,鱼精蛋白注射液,可拮抗肝素，加速凝血而止血；适用于肝功能不全及有凝血机能障碍者50-100mg加入5%葡萄糖45ml，静脉缓慢注入，每1-2次，连续使用不超过72小时。,巴曲酶,只在出血部位起作用，使纤维蛋白原转化成纤维蛋白。在正常血管内无作用，故无增加血栓的风险！先肌注1Ku，后静注1Ku，4-6小时可重复。,其他止血药,生长抑素：支气管上皮和肠道上皮有形态及发生学上的相似性，可能通过抑制舒血管肠肽及其他相关活性肽，使肺血管收缩。善宁：100g 静注，以后25g/h 持续24小时。,23,肾上腺皮质激素,有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透作用适用于浸润型肺结核所致顽固性咯血 泼尼松30mg每天1次口服,其他治疗,1，输血2，抗菌药物,25,支气管镜止血,窥视出血部位及出血量，然后用去甲肾上腺素2-4mg加4C生理盐水20ml注入出血部位；放入Forgarty气囊导管压迫出血部位；凝血酶或纤维蛋白原经支气管镜灌洗止血，即将支气管镜插入出血部位，注入1000u/ml的凝血酶溶液4-10ml，或给予2%纤维蛋白原5-10ml，保留5分钟。如未奏效可重复一次，出血停止后，再拨管观察；激光刀；大咯血未终止时，不宜用支气管镜止血！,26,支气管动脉栓塞术,由股动脉插管，行支气管动脉造影，确定出血部位；确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，采用金属栓子或其他物质等栓塞动脉；危险并发症：异位栓塞-脊髓动脉！,27,紧急外科手术,内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人手术适应症：24小时咯血量超过600ml；一次咯血量 200ml，并在24小时内反复发生；曾有过咯血窒息及咯血休克史。禁忌证：肺癌晚期大咯血，二尖瓣狭窄大咯血，有全身出血倾向者，全身情况极差或心肺功能代偿不全及术前未确定出血部位者,大咯血的并发症,四大并发症 窒息 休克 吸入性肺炎 肺不张,29,咯血窒息,诱 因反复、大量喷射性咯血。肺部病变广泛，心肺功能不全。支气管扭曲狭窄引流不畅。久病体弱无力咳嗽，血液积聚。镇静、镇咳药物使用过量，抑制咳嗽。大咯血过程中病人精神过度紧张，血块刺激引起支气管及喉头痉挛。,30,先兆征象,大咯血过程中，咯血骤然减少或终止，随即出现胸闷、极度烦躁、面色青紫。张口瞪目、表情紧张、大汗淋漓、神志昏迷、大小便失禁或喉头作响，随即呼吸变浅或骤停。,31,抢救,体位引流 使病人取头低脚高45C-90C俯卧位，另一人轻托病人头部背屈曲。撬开牙齿，挖出口腔积存的血块，并用负