甲状腺疾病王

甲状腺疾病,甲状腺的解剖生理概要,掌握甲状腺解剖的重要性,甲状腺疾病是临床常见病很多甲状腺疾病需要手术治疗甲状腺具有重要的生理功能甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视.,Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g 。 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。,甲状腺位置异常,舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除,意义,甲状腺的被膜,外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。,甲状腺的手术层次,两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。,意义,甲状腺的固定,借外层被膜固定于气管和环状软骨上。借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。,甲状腺的血管,甲状腺的动脉：甲状腺上动脉发自颈外动脉。甲状腺下动脉发自锁骨下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉。甲状腺下静脉汇入无名静脉。,解剖（anatomy）,甲状腺上、下动脉的分支之间，甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通。,解剖（anatomy）,意义,甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。,解剖（anatomy）,甲状腺上动脉与喉上神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,预防甲状旁腺损伤,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。,解剖（anatomy）,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素,其结构单位是滤泡,甲状腺素的合成,甲状腺腺泡聚碘甲状腺素是一类含碘酪氨酸的有机结合碘，有四碘和三碘酪氨酸两种（T4和T3）碘的活化（过氧化酶的作用）酪氨酸碘化与甲状腺素的合成,意义,临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态；甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶,甲状腺素的主要作用,甲状腺素的主要作用是：1.加快全身细胞利用氧的效能，增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。2.加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生；3.促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。,控制和调节,大脑皮层-下丘脑-垂体前叶系统的控制和调节寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年或甲状腺素的合成发生障碍时-血中甲状腺素浓度下降-刺激垂体前叶引起促甲状腺素的分泌增加，使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快当血中甲状腺素浓度增加至一定程度后，抑制促甲状腺素的分泌，使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度减慢,甲状腺检查法,（一）甲状腺功能检查法 （二）形态学检查法 1 颈部物理检查 2 超声波检查 3 甲状腺同位素扫描 4 颈部X线 5 CT,甲状腺疾病,（一）甲状腺功能亢进症（二）结节性甲状腺肿（三）甲状腺肿瘤（四）甲状腺炎症,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,（1）原发性甲亢：Graves 病，突眼性甲状腺肿 or 毒性甲状腺肿 （2） 继发性甲亢：Plummers 病 （3） 高功能腺瘤,临床表现,（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）眼征（5）基础代谢,甲状腺呈弥漫性肿大，情绪急噪，容易激动，失眠，怕热，多汗，食欲亢进反而消瘦、心悸、脉快有力，脉压加大，两手颤抖，其中脉率增快及脉压增大尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。,诊断,（1） 基础代谢率测定。诊断：1根据临床表现2基础代谢率测定：一般在清晨患者完全安静、空腹时测量血压、脉搏基础代谢率（脉率脉压）111正常：10%轻度甲亢：20-30%中度甲亢：30-60%重度甲亢：60%以上,（2）甲状腺吸碘率测定。甲状腺摄碘131率正常甲状腺：人体总量的30-40%2小时：超过总量25%提示甲亢24小时：超过总量50%提示甲亢,（3）血清T3、T4含量测定。,血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍,外科手术适应症,A 经药物系统治疗半年以上无效者。 B 药物治疗控制后复发。 C 腺体较大出现压迫症状者。 D 中度以上原发甲亢。 E 继发甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6个月）者。 G 怀疑合并甲状腺癌者。,甲亢的外科治疗甲状腺大部切除术： 切除腺体8090%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺手术指征： 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢 有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 药物或放射碘治疗后复发者 妊娠早期甲亢禁忌征： 青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病,术前准备,复方碘剂（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。 碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5 mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。 服法： 增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。,一般准备：心理，饮食，突眼药物准备：硫氧嘧啶类药物+碘剂 开始即用碘剂 碘剂+心得安 要求达到的标准：P 90次/分，BMR +20%术前检查：颈部透视，气管软化试验 ECG 喉镜检查声带 BMR、T3、T4 血清钙磷含量,手术时机： 症状缓解、心率小于90次、基础代 谢率在20以下 。手术切除范围： （a） 双叶甲状腺大部切除术。 （b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。 切除要求：切除甲状腺组织的79%-90%。,甲状腺手术,The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.,Subtotal Thyroidectomy,Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.,Subtotal Thyroidectomy,The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.,Subtotal Thyroidectomy,Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes.,Subtotal Thyroidectomy,Haslted,甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。,甲状腺手术并发症,术后呼吸困难和窒息（出血及血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤）喉返神经损伤喉上神经损伤,手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙2.0mmol/L。症状: 多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。,手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙1020ml 静推口服葡萄糖酸钙 24克 tid 加服VitD3 5万10万U/ 日甲状旁腺移植,甲亢危象发病原因迄今尚未肯定（危象的发生与术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制及手术应急有关）临床表现术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。,治 疗10葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。用受体阻滞剂或抗交感神经。氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌肉注射，68小时一次复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。,术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。,手术护理常规术前护理： 护理常规 环境 基础代谢率 服药 饮食 准备,术后护理 术后护理常规、全麻术后护理常规 床旁准备急救物品 注意脉搏 局部冰袋 观察，注意并发症 防止甲亢危象 活动 健康指导,结节性甲状腺肿,病因,摄入碘缺乏。高原、山区饮水和食物中含碘量不足。地方性甲状腺肿（endemic goiter）甲状腺激素需要量增加。青春发育期妊娠期或绝经期。甲状腺激素生物合成和分泌障碍.久食含有硫脲的萝卜、白菜，阻碍甲状腺素的合成.,上述原因引起血中甲状腺素浓度降低，通过神经体液调节途径，使垂体前叶分泌多量的促甲状腺素，促使肿大。初期扩张的滤泡较为均匀地分布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿。病变继续发展，扩张的滤泡聚集成大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿（nodular goiter）。,病理： 弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿囊肿、纤维化、钙化,临床表现,甲状腺增大并有结节样改变。通常无全身症状,早期 弥漫性增大,逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节,甲状腺可有不同程度的肿大，能随吞咽上、下移动。压迫症状：气道、食道、血管、神经。合并（继发）甲亢。恶变：发生率4-17%,女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除外继发甲亢），早期弥漫性肿大，以后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血.产生压迫症状（气管、食管、喉返神经）压迫气管呼吸困难压迫食管吞咽困难喉返神经声音嘶哑胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉,结节性甲状腺肿，可继发甲状腺功能亢进，也可发生癌变。,诊断： 高原山区缺碘地带 放射性核素（131I或99mTc)显像检查 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查预防： 每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，肌肉注射碘油。,治疗青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，多食含碘丰富的海带、紫菜。20岁以前的年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿小量甲状腺素治疗,手术适应症,巨大甲状腺肿影响外观及生活出现压迫症状：气管、食管、血管、神经胸骨后甲状腺肿继发甲亢：可疑或肯定恶变,手术方式 （1）单纯结节摘除（2）甲状腺大部切除（3）甲状腺全切除术后治疗 甲状腺素：防止复发或支持疗法。,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤,分乳头状和滤泡状。 A 青年女性好发：40岁以下。 B 单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。 C 癌变率10%。 D 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。 E 治疗以手术为主。,甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）,1最常见的甲状腺良性肿瘤2多见于40岁以下妇女3多为单发，呈原形或椭圆形，局限在一侧腺体内4质地稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动5有引起甲亢和恶变的可能6应早期手术,甲状腺癌,概述位于恶性肿瘤第 14位。高发年龄女40岁男60岁。男女发病4：1。病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。,甲状腺癌,占全身恶性肿瘤的1%，女性好发。下列情况应怀疑癌的可能： A 非流行地区14岁以下儿童甲状腺结节。 B 成年男性甲状腺单发结节。 C 既往有颈部X-Ray 接触史，甲状腺出现结节者。 D 同位素扫描为冷结节：10%为恶性。,甲状腺恶性肿瘤的发生频度,甲状腺恶性肿瘤的病理学特征,病理类型乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80%滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15%未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4%前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。,诊断有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。,甲状腺癌治疗,以手术治疗为主 （1）患侧全切+峡部切除+对侧大部切除 （2）有淋巴结转移者行颈淋巴清扫 （3）