z强化降脂治疗课

积极合理的调脂策略,协和医院 严晓伟,The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002,AS性疾病是第一位的死亡原因,AIDS,肺部疾患,外伤,肿瘤,感染性疾患,AS性疾患,数值为死亡构成比,Number One KillerMajor Causes of Death in 2004 in China,Rural,Urban,Data source: Chinese Health Statistical Digest 2005, MOH, PRC,Circulation 110: 227-239, 2004,心血管事件的危险分层,极高危 (Very high risk) 高危 (High risk) 中度高危 (Moderately high risk) 中度危险 (Moderate risk) 低危 (Low risk),Circulation. 2004,Circulation 2004,ATP III的危险性分层和治疗靶目标,极高危可选择70mg/dL,应用降LDL-C药物治疗高危或中等高危患者时，其治疗强度应该要达到足以能将LDL-C水平降低30%40%.,临床应用建议,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,有关他汀类药物的主要研究,1994年4S确定4S的结果：CARE、LIPID,CTT汇总研究Cholesterol Treatment Trialists Collaborators,Lancet, 2005,前瞻性汇总分析，n=90056，14个他汀类RCT,CTT汇总研究,Lancet, 2005,冠脉事件下降23%,血管事件减少21%,长期使用他汀类药物的临床益处,临床试验的时间，年,BMJ, 2003,58个他汀类临床试验(n=76,359),LDL-C每降低1mmol/L缺血性心脏病危险下降的幅度，%,LDL-C降低对IHD危险性的影响,49个随机临床研究,BMJ, 2003,他汀类药物对一级预防的作用,HDL-C,LDL-C,TC,NFMI +CHD死亡,NFMI,CHD死亡,CV死亡,ACC 2006,7个安慰剂对照研究n = 48,46580%患者无CHD史平均随访4.3年,变化幅度，%,相对危险性下降幅度，%,有关他汀类药物的主要研究,1994年4S确定4S的结果：CARE、LIPID寻找理想的LDL-C目标：HPS,基础 LDL-C 浓度 (mmol/L)*,安慰剂 (n=10,267)辛伐他汀 (n=10,269),主要血管事件发生率，%,Lancet 2002； J Hypertens 1998,HPS：基础LDL-C水平对辛伐他汀疗效的影响,LDL-C=79 mg/dL,LDL-C=110 mg/dL,基线LDL-C150 mg/dL,REVERSAL研究：主要终点,强化治疗组,标准治疗组,p100 mg/dL,LDL-C100 mg/dL,LDL-C100 mg/dL,LDL-C100 mg/dL,n=19,n=34,n=24,n=11,主动脉,颈动脉,血管壁面积变化的幅度，%,JACC, 2005,MRI,辛伐他汀使AS斑块回缩,Sim:20和80mg/日,积极降脂和AS斑块消退,基线,3个月,15个月,Circulation 2004,LDL-C水平Mmol/L,IVUS,p0.001,p15000高危患者（一级、二级预防）阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷预防高危患者的主要的缺血性并发症 (脑卒中, MI,心血管死亡)再次肯定了阿司匹林是心血管事件一级、二级预防中长期应用的最基本治疗方案。,ACC 2006,第一个针对稳定的高危或心血管非住院患者的注册研究公布了研究开始后1年的心血管事件率n=631291年内1/8的患者发生了心脑血管事件再次提示需要全面干预心血管危险因素,.,JAMA 2006,REACH注册研究-ACC 2006,Circulation, 2005,SBP (mmHg),TC (mmol/L),Hazard Ratio,n = 380,216 亚洲人（其中72,381中国人）,6.25,心血管危险因素的全面干预,Log CHD危险,LDL-C (mg/dL),130,100,支持 HPS, PROVE IT,支持 所有大规模的临床研究,不支持 普法他汀研究支持 HPS,何时开始用药物降低LDL-C,TNTIDEALCOURAGE?SEARCH?,支持： 所有大规模的临床研究,高危患者LDL-C的靶目标？,Log CHD危险,LDL-C (mg/dL),不支持 普法他汀研究支持 HPS,阿托伐他汀80 mg/日 n=4,995,主要终点: 首次主要心血管事件（CHD、非致死性MI、心肺复苏、脑卒中）次要终点: 主要冠脉事件、脑血管事件、CHF住院、总死亡率、外周血管病、任何心血管事件、任何冠脉事件,TNT研究,阿托伐他汀10 mg/日 n=5,006,n=10,003 ，稳定性CHD，35-75岁, LDL-C 130 -250 mg/dL, TG 600 mg/dL，19%女, 平均年龄 60.3岁所有病人10 mg/日 阿托伐他汀 8周,TNT 研 究,危险性22%P0.001,危险性22%P=0.004,危险性25%P=0.02,NS,（ LDL-C = 77 mg/dL ）（ LDL-C = 101 mg/dL ）,阿托伐他汀 80 mg/日如24周时LDL-C190 mg/dL则可加量至40 mg/天, n=4,449,n=8,888，OMI，80 岁,高剂量他汀治疗组,标准剂量他汀治疗组,*主要终点事件：首次主要冠脉事件（冠脉性死亡、因非致死性MI住院、或成功的心脏复苏）,IDEAL 研究: 主要终点,p = 0.07,事件发生率，%,IDEAL 研究: 首要终点事件,NS,p=0.02,NS,事件发生率，%,IDEAL 研究:严重不良事件,p=0.42,p正常上限3倍),肌痛,p0.001,p0.001,PROVE-IT:所有原因死亡或主要CV事件比较,事件发生率,%,随访时间，月,标准降脂组(LDL-C 95mg/dl)(26.3%),30,25,20,15,10,5,0,强化降脂组(LDL-C 62mg/dl)(22.4%),16%,(p = 0.005),TNT?IDEAL?COURAGE?SEARCH?,高危患者LDL-C的靶目标,Log CHD危险,LDL-C (mg/dL),不支持 普法他汀研究支持 HPS,支持： 所有大规模的临床研究,simvastatin (80 mg/天),12,064例OMI患者，随访5年,SEARCH研究：正在进行,SEARCH 将评价强化将脂是否可以更大幅度的减少CV事件，以及减少同型半胱氨酸是否有助于降低血管疾病,simvastatin (20 mg/天),2 x 2析因分析: 叶酸 (2 mg) + B12 (1 mg) vs 安慰剂,PCI +高剂量辛伐他汀 (直至80 mg/天)LDL-C靶浓度 60-85 mg/dL,3260例稳定的CHD患者，随访3-6 年(心绞痛、OMI、或无症状性缺血),COURAGE研究：正在进行,高剂量辛伐他汀 (直至80 mg/天)LDL-C靶浓度 60-85 mg/dL,主要终点：死亡、MI或肌钙蛋白阳性的ACSCOURAGE研究将评价同时PCI和积极降脂治疗对稳定性CAD患者的疗效,个体化调脂治疗,合适的药物（必要时联合用药）合适的剂量有效性依从性安全性,共识应该有效的传递,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物引起肌病的高危人群：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史,临床试验中这些患者被列入排除标准,Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154