CRRT应用及进展军总

金宝公司培训部辛楠,CRRT的应用及进展,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,肾脏的排泄功能,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡,肾脏的分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(促红素)调节钙质的摄取(活性维生素D),尿液的形成分三个步骤,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。,急性肾衰救治现状,连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,急性肾衰救治现状,ARF院内发生率 5，ICU内发生率35，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。,CRRT应用现状,CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比例已50%,“C”指治疗是连续的非间断的“VV”指血液的驱动是由静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式H = HF = hemofiltrationHD= hemodialysisHDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 滤 U超,CRRT命名系统,CRRT模式: CRRT的模式指治疗方式中涉及的清除毒素的不同机制。比如 CVVH, CVVHD, CVVHDF等等。CRRT稀释方法:所谓稀释方法仅仅涉及有对流机制的治疗，如 CVVHDF, CVVH等。稀释的方法分为三类：前稀释(置换)、后稀释(置换)和混合稀释(置换)。,分子/ 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration,CRRT的工作原理,透析液流向与弥散清除率,反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液,透析流的流动方向与血流相反。,CRRT的各种治疗方法,CVVH 连续（静）静脉血液滤过CVVHD 连续（静）静脉血液透析CVVHDF 连续（静）静脉血液透析滤过SCUF 缓慢连续超滤HVHF 高容量血液滤过,缓慢持续超滤(SCUF),机制：超滤， 速率可达到2升/小时目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无,血泵,废液泵,回输管,输入管,废液,持续性静静脉血液滤过(CVVH),机制：对流、超滤目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液,输入管,回输管,废液,置换液滤器前或滤器后,血泵,废液泵,置换液泵,持续性静静脉血液透析(CVVHD),机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶液：透析液,持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF),机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液,过滤器前和过滤器后稀释(post- pre-dilution) 前稀释,在过滤器前稀释（Hct ）减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液增加QB以克服清除率的减小,后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加由于血液浓缩而限制了超滤率,混合稀释(mixed dilution),混合稀释结合前后稀释各自的优点保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者经济负担，减少护理工作强度保留了后稀释使用置换液少的好处，减少了患者经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用,CRRT的技术总结,ARF时透析方式的选择,表：ARF时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指 征 临床诊断 透析方式单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症 复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、IHD颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝肾综合征 休克 （败血症、ARDS） CRRT（CVVH、CVVHDF）营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD,透析方式的比较,CRRT治疗特点,血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的优点,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,ARF在ICU中的及时诊断：RIFLE分级系统,为什么我们需要了解RIFLE， 这与及时的诊断有关,根据几项临床研究，这个标准已被医学界广泛接受并在临床上迅速采用。这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的原因。它能促使治疗更早开始，以及更多的治疗措施。,RIFLE标准在临床上的优点有哪些？,临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会增加死亡的风险。RIFLE是确定患者面临风险的工具。ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法 它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时进行。,RIFLE: ARF的标尺,Risk危险,Injury损伤,Failure衰竭,Loss丧失,ESRD晚期肾病,肌酐增加量 x1.5 or GFR 减少 25%,晚期肾病,GFR 标准,尿量标准,UO .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrs,UO .5ml/kg/hx 12 hr,UO 50%,肌酐增加量 x3or GFR 减少 75%,HighSensitivity高度敏感性,HighSpecificity高度特异性,持续性ARF* = 肾功能完全丧失 4 weeks,Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002,A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,CRRT指征与时机(1),1. 液体过负荷保持水平衡2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4. 严重的电介质紊乱恢复电介质平衡5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应清除或吸附炎症介质8.中毒清除毒物或药物9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CRF,CRRT指征与时机(2),Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,ARF开始CRRT治疗的指征,非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或无尿；严重酸血症（pH30 mmol/L）；高钾血症（K6.5 mmol/L或血钾迅速升高）；可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；,CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响,重症感染常并发MODS心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20随器官衰竭数量增加，病死率上升，如果合并4个器官衰竭病死率100,CRRT对炎症介质的影响,清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症,CRRT对ARDS的影响,CVVH可改善ARDS肺水肿CVVH可改善ARDS呼吸力学指标CVVH可改善ARDS低氧血症CVVH可改善ARDS炎症介质的清除,CRRT治疗挤压综合征,CRRT能清除肌红蛋白 (分子量17800)预防ARF,CRRT在心肺旁路中的应用,凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放,CRRT在慢性心力衰竭中的应用,对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间,CRRT在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率,CRRT在药物中毒中的应用,超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率,CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响,生存率 (%)和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,显著差异,没有显著差异,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,结论：对于重症ARF患者，增加CRRT的治疗剂量可明显改善预后；推荐的治疗剂量应根据患者的体重调整，至少达到35ml/h/Kg。,ARF患者透析剂量的评估,透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183,摘自：ATN Study: Chara