局部血液障碍检本余

,第四章 局部血液循环障碍,病理教研室余健华,分类,血液循环障碍,局部循环血量异常（血液量）,血液内出现异常物质（血液质）,血管壁通透性和完整性该变（血管内成分逸出）,充血概述,充血：是指器官或局部组织的血管内 血液含量增多的现象。,一、动脉性充血（充血）,动脉性充血是指器官或局部组织的小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增多（是小动脉血管扩张的结果，可属于主动性）。,动脉性充血,（一）病因,生理性充血（如进食后胃肠道充血）,炎症性充血,减压后充血,病理性充血,动脉性充血,临床联系：如肝硬化腹水及后果等。,（二）病变及后果,（二）病变及后果,二、静脉性充血（淤/瘀血）,静脉性充血是指静脉回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内而发生的充血，亦称被动性充血（passive hyperemia）。,淤血的原因,静脉性充血,1.静脉受压（外压如肿瘤、绷带止血带等）2.静脉腔阻塞（内塞如血栓形成）3.心力衰竭 （左右心衰),原因,（一）病因,病变,肉眼见淤血器官肿胀、呈暗红色、包膜紧张、重量增加、切面潮湿多血，代谢变慢、功能减弱；全身淤血时皮肤粘膜发绀；淤血处局部体表温度低。 镜下见毛细血管、小静脉扩张淤血，有时伴水肿，严重者可见出血。,（二）病理变化,后果,（三） 后果,重要器官的 淤血,（四）常见重要器官的淤血,1.肺淤血,肺淤血（肉眼观）,胞浆内含有含铁血黄素的巨噬细胞，常见于左心衰，称为心衰细胞。,心衰细胞。,急性左心衰肺泡腔可有大量水肿液，患者可有呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰等症状。,大量水肿液，肺水肿明显。,2.肝淤血,槟榔肝（肉眼观）,血栓形成,（thrombosis）,在活体心血管内，由于血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程称为血栓形成，在这过程中所形成的固体质块称为血栓（throbus）。,思考：血栓对机体有何影响？,动脉阻塞-缺血-缺氧-细胞损伤；静脉阻塞-淤血-缺氧-细胞损伤。,一、血栓形成的条件和机制,只要存在一个条件即可能形成血栓在具体血栓形成中可能是多个条件共同作用,内皮细胞,正常,损伤,损伤原因,临床工作中不要在同一部位反复静脉穿刺，以免引起静脉内膜炎，导致血栓形成。,血流状态改变,指导长期卧床的患者适当进行主动和被动的活动，进行按摩；术后鼓励尽早离床活动等。,血液凝固性增高,此类人群做好预防，及时发现和解决问题。,（一）血栓形成的过程（血小板的粘附和聚集很重要）,二、血栓形成的过程及形态,类型和形态,（二）血栓的类型和形态,静脉延续性血栓（“白头、花身、红尾巴”),结局,三、血栓的结局P52,肉芽组织取代坏死组织、血栓等的过程。,对机体的影响,四、血栓形成对机体的影响,思考,根据目前所学内容，手术后长期卧床是否容易有血栓形成？依据是什么？,血液（主要是RBC）自心血管逸出的过程称为出血（hemorrhage）。 血液进入组织间隙或体腔内内出血 血液流出体外外出血,出血概述,类型,破裂性出血漏出性出血,一、病因及发病机制,破裂性出血1.外伤 如机械性损伤（割伤）等2.心、血管壁病变（心梗、动脉粥样硬化等）3.血管壁受侵蚀（结核、溃疡、肿瘤等）4.静脉破裂（肝硬化食管静脉曲张破裂出血）,一、病因,漏出性出血1.血管壁的损害（淤血、缺氧、感染、过敏等）2.维生素C缺乏（坏血病等）3.血液性质的改变 血小板减少或功能障碍（再障、白血病等）,一、病因,二、病变1.内出血 血液流出后蓄积在组织间隙血肿 血液流出后蓄积在体腔中积血2.外出血 鼻出血鼻衄 呼吸道出血咯血 子宫大出血血崩（血漏） 消化道呕血 泌尿道尿血 粪便便血 组织或皮下微小出血点淤点 组织或皮下较大出血点淤斑,取决于出血的类型、出血量、速度和部位贫血（如长期慢性失血） 出血性休克（失血占全血总量 20%-25%，大约800ml左右）重要器官的出血（如脑出血、心脏破裂）,三、后果,栓 塞,概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质（固态、液态或气态性），随血液运行阻塞血管腔的现象，称为栓塞（embolism）。阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus）。,请思考：下肢静脉的血栓形成后如脱落，可能会导致哪里堵塞？,原则：栓子的运行途径与血流的方向一致。,顺行性栓塞,左心和体循环动脉内的栓子，常栓塞体循环中口径与其相当的动脉分支。,体循环静脉和右心内的栓子，常栓塞肺动脉主干或其分支。,肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，常栓塞肝内门静脉分支。,思考：来自于静脉系统的栓子是否可以造成体循环动脉如脑动脉的栓塞？,如栓子很小可经过右心-肺动脉-毛细血管-肺静脉-左心房-左心室-主动脉-体循环动脉（如脑动脉）。,栓子运行途径(图),交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支；也称反常栓塞.,逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生的如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支.,交叉性及逆行性栓塞,栓塞类型,血栓栓塞（thromboembolism）,羊水栓塞(amniotic fluid embolism),脂肪栓塞(fat embolism),气体栓塞（gas embolism）,其他（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞,血栓栓塞,（一）血栓栓塞,最常见一种，占99%以上。,1.肺动脉栓塞,栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果；,栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量锐减，引进右心室压力上升和右心衰竭；,中等大小栓子栓塞叶及段肺A，合并慢性肺淤血时，局部肺梗死；,大栓子栓塞主干或肺循环血量减少50%以上。,肺动脉栓塞(Figure),肺动脉内血栓栓子,2.体循环动脉系统栓塞,术后长期卧床患者注意要点,术后应对患者肢体进行相应的按摩等被动活动，鼓励患者在伤口允许的情况下及早离床活动（预防下肢静脉血栓的形成）；,对可能或确定为血栓形成的患者应在指导下做适时适当的被动肢体活动，禁止按摩；长期卧床初次起身应缓慢，避免急剧；上述是以防栓子脱落引起相应器官的栓塞（如下肢静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞）。,其他类型的栓塞学习要点,导致栓塞的可能原因有什么？栓塞引发的后果可能有哪些？如何预防相应类型栓塞的发生？,脂肪栓塞,（二）脂肪栓塞,骨折后要尽量制动、固定、减少搬运等。,概念：是一种由多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离，形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病（decompression sickness）。,（三）气体栓塞,1.空气栓塞,有个别时候少量气泡会导致全身血管的急性痉挛，需注意！因此输液时应尽可能排出气泡。,2.减压病,羊水栓塞,分娩过程中发生,子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内,肺循环栓塞,患者突然严重呼吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏迷，多数死亡。,机制：肺循环机械性阻塞，羊水引起过敏性休克，血管反应及羊水内凝血致活酶样物致DIC。,（四）羊水栓塞,是产科少而严重的并发症。,羊水栓塞（图）,（五）其他栓塞,梗 死,概念：器官或局部组织由于动脉血流供应中断（由血管阻塞）所引起的缺血性坏死称为梗死infarction）。,什么叫心肌梗死？,原因,血管阻塞,血环形成,动脉痉挛（如心梗）,血管受压闭塞,动脉栓塞,条件：有效的侧支循环未能建立及组织细胞对缺氧的耐受性。,一般形态特征,梗死灶部位、大小和形状,与受阻动脉供血范围一致,梗死灶质地,取决于组织坏死类型,梗死灶颜色,与组织含血量多少有关,（一）梗死的一般形态特征,（二）梗死的类型,类型（根据含血量多少）,贫血性梗死,心肌梗死：梗死灶呈不规则形、颜色灰白、质地干燥。,肾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、颜色灰白、质地干燥。,脾、肾梗死,脾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、颜色灰白、质地干燥，周围有充血出血带，边界清楚。,心肌梗死,心肌梗死：梗死灶呈不规则形、颜色灰白、质地干燥。,2.出血性梗死,肠出血性梗死,肠出血性梗死,肺梗死,结 局,瘢 痕 修 复,影 响,决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位（如心肌梗死）。,梗死的病变及类型,贫血性 出血性 器官 条件 特点,心 肾 脾 肺 肠,组织致密 组织疏松 侧枝不丰 严重淤血,灰白 灰黄 边缘出血带 形状,暗红 出血形状,思考,1.脾组织的坏死属于什么类型？病变有何特点？2.脾组织的梗死属于什么类型？病变有何特点？,“脾的贫血性坏死”说法是否正确？,思考,3. 血栓形成、栓塞及梗死相互之间的关系如何？,思考,4. 脑血栓与脑栓塞有何区别？,病例分析题,患者，女性，33岁。患者于9月28日上午10时行剖腹产取出一男婴，手术过程顺利，术后无特殊。10月2日下午6时45分自行起身上厕所时摔倒，昏迷，即行抢救：下午6时55分呼吸，心跳停止死亡。,尸解发现：双肺切面有暗红色泡沫液体溢出，气管内有红色泡沫样痰。双肺动脉近肺门处见多个凝血块样的团块阻塞（切片取于此组织），该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左股静脉有一段完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密（切片取于此组织）。,显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构（纤维素网内充满大量红细胞），少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。,请问答：患者的死亡原因是什么？依据是什么？结合临床资料及尸解所见，分析疾病的发生发展过程。,病例分析题简要答案,死亡原因及及依据： 原因：急性肺动脉栓塞导致心肺功能衰竭而引起猝死。依据：临床上表现为急性呼吸、心跳停止的死亡过程。尸解结果显示双肺动脉近肺门处见多个凝血块样的团块阻塞（切片取于此组织），该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。显微镜检查表明肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。,2发展过程：左股静脉血栓形成（血栓形成的三个条件：产妇、手术、术后卧床）左股静脉血栓脱落（自行起身上厕所，摔倒）肺动脉主干及主要分支血栓栓塞急性心力衰竭呼吸衰竭导致猝死。,病例分析题简要答案,梗死的病变及类型,器官 梗死灶形状 梗死类型 梗死性质 肾脾肺心肠脑,梗死的病变及类型,器官 梗死灶形状 梗死类型 梗死性质 肾脾肺心肠脑,锥形/扇形 锥形/扇形锥形/扇形 不规则/地图形 节段性 不规则/地图形,梗死的病变及类型,器官 梗死灶形状 梗死性质 梗死类型 肾脾肺心肠脑,凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 液化性,梗死的病变及类型,器官 梗死灶形状 梗死性质 梗死类型 肾脾肺心肠脑,贫血性 贫血性 出血性 贫血性 出血性 贫/出血性,左心室,左心房,右心室,右心房,内容,掌握 1.静脉性充血（淤血）的原因、病变、后果。 2.重要器官的淤血。 3.血栓形成的概念、条件及类型。 4.出血的后果。,内容,掌握 1.栓塞的概念、栓子的运行途经。 2.梗死的概念及类型。 3.栓塞的类型及血栓栓塞。,思考,1. 根据目前所学知识，试想脑血栓与脑栓塞有何区别（从病因、发病年龄、形成时间及临床表现等方面）？,病理学总论要点,变性的概念、三种常见类型及好发部位及病变举例（理解气球样变、脂肪肝、虎斑心）；坏死的概念、形态学标志、四种类型的特点（好发部位、病变情况等可列表对比，坏疽的概念，理解脑软化）、坏死的结局（理解溃疡、空洞、窦道、瘘管的含义）；按再生能力分细胞的分类及举例、肉芽组织及机化概念。淤血的概念、原因及后果、肺淤血（原因、心衰细胞的概念、急慢性肺淤血的病变特点尤其是镜下）、肝淤血（原因、槟榔肝的含义、结局）；血栓形成的概念及条件；栓塞的概念、栓子的顺行性运行途径、最常见的栓塞类型及血栓栓塞的特点（栓子来源，肺动脉栓塞对机体的影响）；梗死的概念、比较贫血性梗死和出血性梗死的特点（理解鉴别两种梗死类型的好发部位、梗死灶的形状、质地及颜色）。炎症的概念；基本病变；渗出的过程机制及渗出液与漏出液的区别、渗出的意义、不同情况渗出白细胞的种类、急性渗出性炎的四种类型名称及举例、绒毛心、假膜性炎的概念、化脓性炎的概念、蜂窝织炎与脓肿的列表比较)；炎症局部及全身临床表现；理解炎症血道扩散几个血症的含义；肉芽肿的概念。,病例分析,病例摘要：一女性，25岁，自