临床医学

授课内容,体格检查、心脏体格检查高血压妊娠高血压综合症先天性心脏病，法洛氏四联症,什么是体格检查？什么是检体诊断？体格检查方法-视.触.叩.听.嗅,以病人为中心，关心病人医生仪表端庄，举止大方站在病人右侧光线适当. 环境安静体检力求全面. 系统. 重点. 规范和正确体检应按一定顺序进行. 重病人可调整复查有助于补充和修正诊断,体格检查简称体检，是指医生运用自己的感官或借助传统 / 简单的检查工具来客观地了解和评估身体健康状况的一组（或一系列）最基本检查方法。,视诊触诊叩诊听诊嗅诊,什么是视诊？可应用的范围注意事项,是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法,可观察一般状态和全身性体征,什么是触诊？应用范围？,触诊,是应用触觉来判断某一器官特征的一种方法,应用范围很广，遍及全身，以腹部的触诊尤为重要,浅部触诊法,深部触诊法,深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法,浅部触诊法,是用一手放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。,适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等腹部检查如压痛、肌紧张,触诊方法：,深部触诊法,深部滑行触诊,常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查,触诊方法：,深部触诊法,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,触诊方法：,深部触诊法,深压触诊法,用于压痛、反跳痛的检查,触诊方法：,深部触诊法,冲击触诊法,用于大量腹水时肝脾的检查,清音鼓音过清音浊音实音,叩诊,根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为：,肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液,直接叩诊间接叩诊,方法,叩诊,直接叩诊间接叩诊,方法,适于检查：心界、肺部（肺界、肺部病 变、胸膜病变）、腹部（肝、 脾、腹水、腹腔病变） 病人体位： 检查胸部可取坐、卧位 检查腹部多取仰卧位，或加侧卧位 可疑少量腹水时可取肘膝位,间接听诊直接听诊,听 诊,方法,间接听诊 主要借助听诊器完成。 听诊器由耳件、体件、软管三部分组成。 体件有钟型、膜型两种。 钟型体件适于听取低调音如二尖瓣狭窄 膜型体件适于听取高调声音如主动脉瓣 关闭不全。,是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法,嗅 诊,气味来源： 病人皮肤、粘膜、呼吸道、 分泌物、排泄物（尿、粪便） 呕吐物、体液、脓汁、血液等,要注意对某些疾病有提示意义的异常气味，如:呼气蒜味有机磷杀虫药中毒呼气水果味糖尿病酮症呼气尿素味尿毒症脓血便腥臭味细菌性痢疾脓血便肝腥味阿米巴痢疾痰液臭味厌氧菌感染见于支气管扩张症、 肺脓肿呕吐物粪臭味见于肠梗阻,一、单项选择题,1、下列哪项属局部视诊内容？ A营养、意识状态B面容、表情C步态、姿势 D胸、腹形态E发育与体型 2、浅部触诊法适用于下列哪项检查？ A关节、阴囊、精索 B阑尾压痛点 C胆囊压痛点 D腹部反跳痛 E脾脏 3、肠管或索条状包块最适用于哪种检查方法？ A浅部触诊法 B深部滑行触诊法 C双手触诊法 D深压触诊法 E冲击触诊法,一、单项选择题,4叩击破少量合气组织覆盖的实质脏器时产生的叩诊音为： A实音 B清音 C鼓音 D过清音 E浊音5肺内空洞、气胸、气腹叩诊音为： A清音 B浊音 C鼓音 D.实音 E过清音,一、单项选择题,男，40岁反复餐前上腹隐痛多年，近10天来上腹胀满不适，恶心、呕吐，大量呕吐后症状可缓解，呕吐物含有发酵酸性宿食。可能的诊断为 A幽门梗阻 B功能性消化不良 C肠梗阻 D胃癌 E慢性胃炎,一、单项选择题,叩诊可用于确定下列各项，除外： A肺尖宽度 B腹水的有无 C肺部病变的大小与性质 D心界的大小与形态 E软组织肿胀的程度,二、多项选择题,1.体格检查的基本检查方法有哪几种？ A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2.触诊可用于检查下列哪些内容？ A移动性浊音 B震颤、摩擦感 C液波震颤（液波感） D肿块大小、位置、表面状态 E压痛、反跳痛,二、多项选择题,3浅部触诊法适用于下列些检查？（ACDE） A关节病变 B腹腔积液 C软组织病变 D腹部压痛.抵抗感 E腹部肿块4深部触诊法可分为下列哪几学？（ACDE） A冲击触诊法 B沟指诊法C双手触诊法D深压触诊法 E深部滑行,二、多项选择题,5.叩诊可用于下列哪些检查？ A肺下界移动度 B肝脾的边界 C腹部肿块的边界 D肺下缘的边界 E 膀眈有无胀大 6.正常成人胸、腹部可叩出下列哪几种声音？ A清音 B浊音 C鼓音 D实音 E过清音,二、多项选择题,7.从患者呼出的气味进行判断，下列哪些是正确的？ A氨味见于尿毒症 B刺激性蒜味见于有机磷中毒 C烂苹果味见于糖尿病酮中毒 D腥臭味多见于细菌性痢疾 E肝臭味见于肝坏死,心脏体格检查,1. 比较准确地叩出心界2. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了 解其增强、减弱的意义3. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。4. 熟悉常见心律失常的听诊特点5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。,视 诊（Inspection）,心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。 异常： 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 饱满： 大量心包积液 扁平： 扁平胸,心尖搏动：(apical impules),概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.51.0cm处范围： 直径为2.0 -2.5cm。,心尖搏动改变：,1、 位置改变： A 、生理因素： 体位： 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm；,体型： 矮胖型-心脏横位心尖搏动可达 第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达 第6肋间。,B、病理因素：,1) 心 脏 疾 病： 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位， 但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大。 右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间。,2) 胸腹部疾病：,向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气， 心尖搏动向健侧移位向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位。腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移。,2、心尖搏动强度及范围变化：,A、生理情况： 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强。,B、病理情况：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔 积液或积气负性心尖搏动：（inward impulse）： 心脏收缩心尖搏动内陷,三、心前区异常搏动,1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动 脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室 肥大。 3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动 脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹 主动脉搏动,触 诊（Palpation）,心脏触诊方法： 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧 (小鱼际)或示指、中指触诊。 查震颤常用手掌尺侧， 查心尖搏动常用2-4指指腹。,心脏触诊内容：,一、心尖搏动： 看不清心尖搏动时 检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）,二、震颤：(thrill),概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种 细小振动，又称猫喘 产生机制： 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致。 震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和 压力阶差呈正比。,震颤的分类：,1收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖 搏动而出现者 2舒张期震颤: 出现在舒张期，在心 尖搏动之后出现者 3连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖区 二尖瓣关闭不全 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,三 、心包摩擦感：,触诊特点：部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显;收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及;坐位前倾或呼气末明显。,叩 诊（Percusion）,叩诊要领：1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行 (与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 (与肋间平行) 2 力度：适中 3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向内。,正常人心脏相对浊音界,右界(cm) 肋 间 左界(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9,心界改变及其意义,1 心脏因素 (1) 左心室增大： 呈靴形, 见于 AI、高心病， 又称主动脉型心.,(2) 左房及肺动脉扩大： 呈梨形, 常见于二尖瓣狭 窄，又称二尖瓣 型心.,(3) 右心室增大： 轻度-绝对浊音界增大， 重度-相对浊音界向左右扩大. 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等,(3) 双心室增大：呈球形 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩 大，称普大型心 常见于扩张型心肌病、 克山病、重症心肌炎、 全心衰竭。,(6) 心包积液： 呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化,(5) 主动脉扩张及升主动脉瘤： 第l、2肋间浊音区增宽。,2、 胸腹病变（1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移。 （2） 肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出。 （3） 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出。 （4） 腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大。,听 诊（Auscultation）,心脏瓣膜听诊区： 1、 二尖瓣区： 位于左侧第5肋间锁骨中 线稍内侧。 2、 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 3、主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问。 4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第3肋间。 又称Erb区。 5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘 6、其他部位： 如颈部、肩胛间区等,听诊顺序：,心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音,1.心率,正常：成人心率 60l00次min， 多数心率 70一80次min， 儿童多在 100 次min以上。 异常： 心动过速 成人心率超过100次min， 婴儿心率超过150次min， 心动过缓 心率低于60次min。,正常心律： 正常成人心律规整 窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 一般无临床意义。,2心律 (cardiac rhythm),心律失常：,过早搏动(premature beat)：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心 跳，其后有较长间歇 （代偿间歇） 分 类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,听诊特点： 1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一 (脉搏短绌 pulse deficit),心房颤动（atrial fibrillation）,临床意义： 常见于二尖瓣狭窄、 冠心病、甲亢等。,高血压,血压就是血管里的压力，就像水压一样。血压像股价一样，偶有波动，很正常的。运动：高一点；睡觉：低一点。,定 义,高血压是体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症，最常见心血管疾病。,高血压的危害,高血压,心脏受损脑血管受损肾脏受损眼睛受损,高血压与心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化变脆出血,脑出血,高血压,高血压就在你我身边,我国高血压病患者数量已达1.6亿，每年增加300多万人在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1959年,2002年,发病率,1979年,1991年,患病人数,万人,14000,国人对高血压病的认知状况-三高三低,高血压病的病因分类,高血压,原因尚不完全清楚的血压升高,原发性高血压病(95%),继发性高血压(5%),由某些疾病引起的血压升高,内分泌疾病,肾脏疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤,各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病,病 因,遗传,吸烟,酗酒,肥胖,精神紧张,过度摄盐,胰岛素抵抗,血管紧张素II异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压,诊断标准,高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure 140mmHg 和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,1999年WHOISH按血压水平分类标准,120|80,140|90,流行病学,发病率及患病率总体情况：国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见,地区差异：北方南方 沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,高血压 易患人群,超重和肥胖的人肥胖者高血压患病率是体重正常者的26倍。 吸烟的人动脉粥样硬化，还会增加血液的黏稠度和血液阻力，从而使血压升高。,患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的人(SOAS) SOAS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。SOAS常伴重度打鼾，主要是上呼吸道咽部肌肉收缩或狭窄、扁桃体组织增生、舌根部脂肪侵润等。SOAS患者50%有高血压，血压高度与SOAS病程有关。 有高血压家族史的人,中老年人40岁以下的患者占高血压患病总数的10%，而40岁以上的患者占90%左右。 食盐过量的人,精神紧张的人 口服避孕药的人口服避孕药引起的高血压一般为轻度，可逆转，停药36个月血压可恢复正常。 饮酒的人 酒精是高血压的一个独立危险因素，尤其是大量饮酒可使血压升高，高血压病的患病率上升。,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,临床表现及并发症,症状起病缓慢，早期多无症状，血压波动，仅血压。大多无明显症状；,可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。,诊 断,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧,诊 断,不同时间测三次血压，确定血压升高；寻找病因，排除继发性高血压；根据临床表现、实验室检查结果进行高血压分级，评估危险程度。,非药物治疗：减重，限酒，限钠，增加体育运动，戒烟，健康饮食习惯，正确处理日常生活突发事件。降压药物治疗：最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。,高血压治疗,非药物治疗节制饮食，减轻体重 减少钠盐摄入 每人每日食盐量不超过6克为宜。避免进食高热量、高脂肪、高胆固醇的三高食品。可常吃豆腐及豆制品、瘦肉、鱼、去皮禽肉等。食用油宜选择植物油，豆油、菜籽油等。忌食荤油及油质类食品。,多食新鲜蔬菜和水果 严格控制饮酒 主食宜多食粗粮、杂粮 增加运动,降压药治疗一线降压药：五类 利尿剂；受体阻滞剂；钙通道阻滞剂（CCB）；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。,高血压药物选择的指导,妊娠高血压综合症,定 义,妊娠期特有的病变。 “妊高征”妊娠高血压，子痫前期和子痫统称为妊娠期高血压综合症,病因 病理,病因：尚未明确，目前认为于胎盘病理生理改变有关。并且有遗传易感性。病理：小动脉痉挛外周阻力增大血管内皮细胞损害通透性增大体液蛋白渗出血压增高,基本病变全身小动脉痉孪,病理生理及病理组织学变化,血压升高蛋白尿水肿血液浓缩,各器官缺血缺氧脑心肾肝胎盘,病因“妊高征”,好发因素年轻初产妇及高年初产妇。体型矮胖者，体重指数0.24者。营养不良，特别伴有中、重度贫血者。精神紧张、运动过度者。有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。双胎、羊水过多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季节和气压升高时。 有“妊高征”家族史者。,分 类 表,分 类 临 床 表 现,轻度妊高征 血压140/90mmHg,150/100mmHg,或较基础血压升高 30/15mmHg,可伴轻度蛋白尿(0.5g/24h)和(或)水肿 中度妊高征 血压150/100mmHg,160/110mmHg,，蛋白尿+(0.5g/24h), 和(或)水肿，无自觉症状或有轻度头晕等 重度妊高征 1、先兆子痫：血压160/110mmHg,蛋白尿+(5g/24h) 和(或)水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状 2、子痫：在妊高征基础上有抽搐或昏迷,临床 表现,妊娠20周出现高血压，水肿，蛋白尿。头晕，眼花，恶心，呕吐， 胃区痛，右上腹痛等。,子痫： 抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫,实验室及其他检查,血液：血红蛋白增高肝功：低白蛋白血症尿液：尿蛋白增高眼底：视网膜小动脉痉挛,诊断与鉴别诊断,病史高血压蛋白水肿,治 疗,原则：镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠。,起搏器的适用人群,严重的心跳过慢心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。,心脏收缩无力疾病若破坏了心肌，或改变了其原有形态，会导致心肌无法有力收缩。,人工心脏起搏,先天性心脏病 Congenital Heart Disease(CHD),小儿常见几种先天性心脏病,室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症,法洛氏四联症（Tetralogy of Fallot）,一、定义：1、肺动脉狭窄；2、室间隔缺损；3、主动脉骑跨；4、右心室肥厚。,TOF,发病率是存活婴儿中最常见的青紫 型先天性心脏病预后与肺动脉狭窄的程度有关,病因病理,内在因素：与遗传有关，特别是染色体畸变外在因素：宫内感染，如风疹、流行性感冒、流腮等。药物，如化疗药孕母叶酸缺乏、接触毒物及X线慢性疾病，如糖尿病,TOF,青紫,指端膨大、发绀,趾端膨大如鼓槌状,TOF的并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎,心尖上翘,心腰凹陷,膜部缺损,干下型缺损,肌部缺损,临床症状：1、发绀：多发生在出生半年后，哭闹后加重；2、缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐