腹泻病2015

腹 泻 病,东莞市第八人民医院儿科教研室 张应洪,Diarrhea,健康小儿的粪便,胎粪：墨绿色 生后24小时排出 3-4天排完,健康小儿的粪便,母乳喂养粪便： 金黄色糊状 或稀薄绿色 酸性 2-4次/天,健康小儿的粪便,人工喂养粪便： 淡黄色，干稠 臭味，中性或碱性 1-2次/天,定义 腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 婴幼儿最常见疾病之一 6月 2岁发病率高,Diarrhea,Malnutrition,导致营养不良主要原因,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,易感因素,病因,感染非感染,病毒秋冬季节 80% 轮状病毒、肠道病毒 细菌感染夏季多见 大肠杆菌 空肠弯菌、耶尔森菌 真菌 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫,(一) 感染因素,病 因,肠道内感染,肠道外感染 中耳炎、上感、肺炎等 滥用抗生素致肠道菌群失调 金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌、变形杆菌,病 因,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,过冷过热,病 因,饮食因素,发 病 机 制,发 病 机 制,渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻肠道功能异常性腹泻 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,病毒感染,发病机制,肠绒毛受损，肠上皮脱落水、钠吸收双糖酶量及活性肠内有机酸渗透压 钠转运载体减少 水、钠吸收NSP4 （非结构蛋白4）肠液分泌Cl-,不耐热肠毒素- 腺苷酸环化酶耐热肠毒素-鸟苷酸环化酶,发病机制,水、钠、氯向肠腔转移,激活,激活,肠毒素（细菌感染）,侵袭性细菌感染,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血可同时释放肠毒素,发病机制,饮食不当,发病机制,食物过量成份不当,食物发酵、腐败，肠腔内渗透压,消化功能紊乱、渗透性腹泻,【临床表现】,分类,按病因,按病程,按腹泻程度,急性：2月,感染性，非感染性,轻型；重型,轻型 重型 病因 饮食因素或 肠道内 肠道外感染 感染多 大便次数及量 少 10次 大便性状 水样 水蛋花样 蛋花样 或粘液血便 消化道症状 轻 重 全身中毒症状 无轻 重 水电解质紊乱 无轻 中重,急性腹泻分型型,（一）腹泻、呕吐、腹痛（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱 1. 脱水（程度 性质） 2. 代谢性酸中毒 3. 低钾血症 4. 低钙、低镁血症（三）其它中毒症状（发热、精神萎靡 昏迷、休克、中毒性肠麻痹）,一 急性腹泻共同临床表现,脱水,二干: 皮肤干 口唇粘膜干二凹: 眼眶凹 前囟凹二少: 眼泪少 尿量少一差: 皮肤弹性差一多: 喝水多,脱 水 程 度(轻度 中度 重度),【临床表现】,脱 水,代谢性酸中毒,1、腹泻丢失大量碱性物质2、进食少 脂肪氧化、酮体增多3、血容量减少 血液浓缩 组织缺氧 乳酸堆积 4、肾血流量不足，排酸保碱功能低下,原 因,代谢性酸中毒时口唇樱桃色,低钾血症,原因： 吐泻丢失 摄入不足 肾继续排钾 补液、纠酸后,低血钾腹胀、肠麻痹,【临床表现】,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿主要表现为手足搐搦和惊厥,二 几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎(1) 流行性、季节性（秋冬）（秋季腹泻）,(2) 6月-2岁多见,(3) 起病急，伴发热和呼吸道症状,(4) 先吐后泻 水样或蛋花样便，次数、量多,(5) 常伴脱水、酸中毒、电解质紊乱,(6) 大便常规无异常或偶见WBC,（7）病程38天,蛋花样大便,【临床表现】,共有症状： 感染症状 粘液便或粘液血便 大便镜检有WBC、脓C、RBC,2、细菌性肠炎,起病 病情 致病性 较慢 较轻 产毒性 急 较重，似秋泻 易水电解质紊乱 侵袭性 急 重，类似菌痢 出血性 急 血性大便 粘附集聚性 急 黄色稀水便,（1）、大肠埃希菌肠炎,多见体弱儿，长期用抗菌素者中毒症状重吐泻、脱水和电解质紊乱、休克大便暗绿色，带粘液，少数血便大便镜检：大量脓细胞、成簇G+菌大便培养：金黄色葡萄球菌,3、抗生素诱发的肠炎(1) 金黄色葡萄球菌肠炎,（2）真菌性肠炎 体弱、长期用抗生素、激素者多见 常伴有口腔、皮肤霉菌感染 大便呈豆腐渣样 有粘液、泡沫 镜检有真菌孢子 菌丝,特点： 营养不良，消化功能，免疫功能 滥用抗菌素，菌群失调 细菌、厌氧菌、真菌、原虫感染等,【临床表现】,迁延性及慢性腹泻,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍！,诊 断,1、大便次数增加2、大便性状改变注意判断 病因 病程 程度 脱水程度、性质 电解质及酸碱平衡紊乱,【诊断与鉴别诊断】,急性腹泻（轮状病毒肠炎,重型） 中度等渗性脱水 中度代谢性酸中毒 低钾血症 低钙血症,【诊断举例】,6个月，虚胖儿多 大便次数增多 生长发育正常 无水电解质紊乱 大便镜检正常 添加辅食后好转,【鉴别诊断】,生理性腹泻,流行史 起病急，全身症状重 便次多，量少，脓血便伴里急后重 大便镜检：脓C、RBC、吞噬细胞 大便培养：痢疾杆菌,【鉴别诊断】,菌 痢,腹泻、腹痛、腹胀、呕吐 大便呈赤豆汤样，特殊腥臭味 中毒症状重，易出现休克,【鉴别诊断】,坏死性肠炎,（一）调整饮食 严重吐泻：可禁食46小时 母乳喂养继续哺乳 人工喂养清淡饮食 由少到多 由稀到稠 病毒性肠炎豆制代乳品、去乳糖奶粉（二）纠正水电解质紊乱：补液、纠酸、补钾,【治疗】,（三）抗菌治疗 1.细菌性肠炎:（口服为主） 头孢菌素，大环内酯类 金葡菌：万古霉素、苯唑西林 2.真菌: 制霉菌素、氟康唑 (四）微生态治疗 金双歧 妈咪爱 亿活（五）肠粘膜保护剂 思密达（蒙脱石散）,【治疗】,微生态制剂,【治疗】,（六）抗分泌剂 消旋卡多曲（杜拉宝）（七）补锌治疗 6个月 10mg/日 6个月 20mg/日 元素锌 疗程10-14天 避免使用止泻剂洛哌丁醇 ！,调整饮食：母乳喂养；去乳糖奶粉；氨 基酸奶粉；要素饮食； 必要时辅以静脉高营养，补充维生素，微量元素 明确病原后选用抗菌素微生态制剂、肠粘膜保护剂中医中药,【治疗】,（八）迁延性腹泻及慢性腹泻,1、提倡母乳喂养 合理喂养2、培养卫生习惯 3、做好消毒隔离4、避免滥用广谱抗生素5、轮状病毒疫苗,【预防】,轮状病毒肠炎的临床特点是什么？,复习题,思考