减少耐药,从规范社区获得性感染治疗做起

减少耐药，从规范社区感染治疗做起泰兴市人民医院呼吸科房三友,概述,细菌耐药已经成为全球不容忽视的问题，限制和减缓耐药成为当务之急2012年我国出台了抗菌药物临床应用管理办法(84号令) ，以加强对抗菌药物临床应用的管理从规范社区获得性感染诊疗流程做起，制定合理的诊治策略，减少耐药发生,KPC在美国出现后蔓延至全球*,NDM-1*在孟加拉国、印度、巴基斯坦等国家分布情况,*产耐碳氢霉烯酶的肺炎克雷伯菌(KPC)；NDM-1 ：型新德里金属 -内酰胺酶,Nordmann P et al. Lancet Infect Dis 2009;9: 22836.Lancet Infect Dis. 2010 September ; 10(9): 597602.,新型耐药菌株在全球的爆发蔓延,抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生，导致恶性循环,抗菌药物的不合理使用与耐药菌株的产生,马小军。中国医学论坛报。2011.4.14,第三代头孢菌素大量使用势必导致产超广谱-内酰胺酶(ESBL，特别是肠杆菌科)细菌的出现.,随着耐药性不断产生和广泛传播，医生很多时候被迫选择碳青霉烯类药物作为这类细菌感染的治疗选择,最终，不合理使用抗菌药物带来的后果形成恶性循环,抗菌药物过量使用与细菌耐药相关,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.NEW MICROBIOLOGICA, 2011;34:291-298.,头孢菌素用量与铜绿假单胞菌的耐药性头孢他啶使用量增加使铜绿假单胞菌对头孢哌酮耐药率上升,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性,一项回顾性观察研究。收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数,监测1997年-2000年的3年期间，社区医院600例患者应用的-内酰胺类以及其他抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性,卫生部颁布第84号令规范抗菌药物使用,抗菌药物临床应用办法的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础2,2012年5月8日卫生部召开新闻发布会，颁布第84号部长令，发布抗菌药物临床应用管理办法。并将于2012年8月1日起施行1,1卫生部官网/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/201205/54645.htm2卫生部官网/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201205/54703.htm,社区感染的规范化治疗至关重要,感染性疾病按照发病时间和地点分为社区和院内感染，社区感染是临床医生治疗的主要感染类型,对社区感染性疾病进行有效治疗，从而避免患者长期滞留医院，造成院内感染的增加，为院内感染的管理和治疗带来更大的难题,了解社区感染病原体构成的变化及耐药性变迁过程，避免抗菌药物的滥用和超适应症使用，达到指导临床医生合理选择药物，提高初始经验治疗成功率、减少耐药,不充分治疗与死亡率之间的关系,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,充分初始治疗,不充分初始治疗,*Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率*,Valles, 2003,不充分治疗与细菌耐药的关系,发生率(%),Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,不动杆菌,其他,肺炎克雷伯菌,合理用药可减少细菌耐药，改善患者预后减少耐药，从规范社区感染治疗做起,规范社区感染诊疗流程，制定合理的治疗策略、减少耐药,患者入院,非感染患者,感染患者,诊断,进行病情评估治疗场所选择,经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗,病原学检查,治疗有效,初始治疗无效,结合病原学检查结果调整治疗方案,病原体评估，细菌、非典型病原体、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？,制定合理的社区感染抗菌治疗策略,第一步,区分感染和非感染区分社区感染和院内感染,第一步：明确区分感染和非感染,感染病诊断的金标准,感染病的诊断提取临床特点：注意起病时间，主要症状特点，演变及持续时间等提取流行特征：主要来自准确的一般资料记录以及详细的过去史等获取实验室证据：实验室检查包括一般实验室检查和病原体特异性检查,卢洪洲 等.临床感染疾病治疗学.2011版,无菌组织/体液/血液中发现致病微生物+临床表现,区分社区感染和院内感染,目前通常认为凡以感染性疾病诊断入院，或在48之内出现感染症状、体症且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染者或者有明确潜伏期的感染，自入院时起在平均潜伏期内发生的感染均列入社区获得性感染,是在医院内出现或存在的感染，通常在入院48h后出现或存。包括自社区获得性感染传播而来，或患者在院内接受各种侵袭性检查及治疗措施以及院内各种预防和控制感染的措施实施不佳而导致患者发生感染,社区获得性感染,院内获得性感染,/EN/Section10/Section17/Section53/Section362_1107.htm,下呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,社区获得性感染,医院获得性感染,下呼吸道感染占所有社区获得性感染的31.4%,Ruden H et al. Infection.1997;25(4):199-202.,规范社区感染诊疗流程，制定合理的治疗策略、减少耐药,患者入院,非感染患者,感染患者,诊断,进行病情评估治疗场所选择,经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗,病原学检查,治疗有效,初始治疗无效,结合病原学检查结果调整治疗方案,病原体评估，细菌、非典型病原体、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？,制定合理的社区感染抗菌治疗策略,第二步,区分感染和非感染区分社区感染和院内感染,第二步：合理评估病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例),通过不同预后评分系统(PSI， CURB-65)，评估患者病情，选择恰当治疗场所PSI评估轻度和低死亡风险的CAP患者，门诊患者CURB-65评分系统主要用于评估高死亡风险CAP患者,Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010;8(11):12591271,两个评分系统应用，可有效覆盖不同严重程度患者病情评估,正确使用PSI评分评估患者病情,POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,患者年龄50岁无PSI评分标准中的体检功能症状,风险评分,评分70 II级,评分130 V级,评分:70-91 III级,评分:91-130 IV级,I级,门诊治疗,留院观察24小时,住院(属于重症CAP情况),Yes,No,E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,根据PSI评分选择适当的治疗场所,CAP患者治疗场所的选择(1),应用PSI评价标准可降低入院率,法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例患者的入院率使用PSI评价标准：42.8%的低危患者接受门诊治疗未使用PSI评价标准：23.9%的低危患者接受门诊治疗治疗差异主要体现在PSI I 和 II级患者中,门诊治疗患者百分比,应用PSI评价标准可降低患者入院率,Renaud B, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:41-9,正确使用CURB-65分评估患者病情,以下指标每项1分，该评分系统与肺炎严重程度相关意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl， 20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate (30次/分)低血压low Blood pressure (SBP 90， DBP 65岁),Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S2772,CAP患者治疗场所的选择(2),CURB-65 评分系统：,治疗场所：,C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg)年龄 65周岁,确诊的CAP患者,CURB-65评分=0-1,CURB-65评分=2,CURB-65评分评分=3-5,门诊治疗,住院治疗,考虑重症肺炎入院治疗CURB-65 评分=4或5时应考虑入住ICU,治疗场所：,治疗场所：,Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(11), 12591271 (2010),*对人、地点、时间的认知障碍.,PSI和CURB-65对患者预后有显著意义,*分组标准：根据入院后第4天疗效分为有效组和无效组。*初始治疗无效标准：(1)持续发热3d且第4d体温高于第1天；(2)呼吸道主要症状无改善或者加重；(3)胸部影像有进展；(4)抗生素升级或更换为另一类抗生素；(5)病情恶化需要机械通气。当入院后第4天符合以上任意I条或以上标准即考虑初始治疗无效。其余患者考虑治疗有效。,研究方案：选择2008年1月一12月首都医科大学，宣武医院急诊收入急诊科病房的老年CAP患者共79例，使用PSI和CURB-65进行病情的评估。结果显示： PSI和CURB-65评分对患者病情预测有效，对患者预后有显著意义,E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11赵静秦俭.临床肺科杂志2011;16(1):22-23,对CAP患者采用恰当评分标准评估病情和风险分层，迅速评估病情严重程度是患者获得最佳治疗的开始CURB-65和 PSI这两种评分有各自的优势和局限性，最好两者互相补充，能更好地判断患者在整个疾病进程中的情况,规范社区感染诊疗流程，制定合理的治疗策略、减少耐药,患者入院,非感染患者,感染患者,诊断,进行病情评估治疗场所选择,经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗,病原学检查,治疗有效,初始治疗无效,结合病原学检查结果调整治疗方案,病原体评估,细菌、非典型病原体、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？,制定合理的社区感染抗菌治疗策略,第三步,区分感染和非感染区分社区感染和院内感染,美国IDSA/ATS CAP指南关于病原学评估的建议,主要原因在于预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,门诊患者不推荐进行细菌学检查(中度建议，III级证据),住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染(强烈建议，II级证据)或患者病情危重,第三步：评估病原体，进行病原学检查，明确感染病原体(以CAP为例),CAP的常见病原体,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,24,美国IDSA/ATS CAP指南对病原学检查适应症的推荐,UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；胸穿和胸水培养,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,2011欧洲ERS/ESCMID指南：住院CAP的微生物学诊断,痰培养：应考虑在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养，涂片革兰氏染色镜检，以对种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证B-*血培养“所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养”A-*胸腔穿刺如CAP住院患者出现明显(由收治医生判断)胸腔积液，则应完成诊断性胸腔穿刺检查A-*TNA对部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者，方可考虑进行A-*PSB和BAL以及气管内抽吸物定量培养BAL应作为不吸收肺炎的首选检查A-*,关于微生物学诊断欧洲指南较美国态度更积极，应当个体化考虑,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (6): 124,*A：支持证据充分 ；B：支持证据一般；：证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告,正确看待细菌培养与体外药敏结果,刘又宁.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):241-242,病原微生物培养及药敏检查是临床医生采取合适的抗感染治疗策略的重要依据,对于CAP与AECOPD等社区呼吸道感染而言，由于培养技术有限，阳性率更低。也就是说对于CAP与AECOPD，即使痰培养阳性，也应考虑到肺炎链球菌等所致感染可能性,即使“经验性”治疗，其方案也来自于当地的病原学调查，细菌培养结果滞后，分离到的细菌不一定是致病菌，体外药敏与体内不一致,经验性抗菌药物治疗的必要性,临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给予经验性抗菌治疗,初始经验性治疗在CAP初期管理中的重要性,CAP初期管理重要的环节是进行初始经验性治疗影响初始治疗的因素包括：正确诊断检测方法正确评估病情，选择治疗场所患者对护理合理需求合理选择抗菌药物治疗方案和延缓耐药,Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010;8(11):12591271,不恰当初始经验治疗方案将会增加患者死亡率，增加患者临床治疗失败以及增加耐药菌株产生的风险,规范社区感染诊疗流程，制定合理的治疗策略、减少耐药,患者入院,非感染患者,感染患者,诊断,进行病情评估治疗场所选择,经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗,病原学检查,治疗有效,初始治疗无效,结合病原学检查结果调整治疗方案,病原体评估,细菌、非典型病原体、病毒、其它,混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？,制定合理的社区感染抗菌治疗策略,第四步,区分感染和非感染区分社区感染和院内感染,第五步：制定合理的社区呼吸道感染抗菌治疗策略,社区感染的治疗策略包括多方面的内容，其中抗菌药物应用策略是最重要的指南是选择适当抗菌药物治疗社区感染的参考依据,Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S2772,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯 -内酰胺类,新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病*或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg),Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S2772,2007年IDSA/ATS成人CAP指南推荐初始经验性抗菌药物选择,IDSA指南中针对不同患者给与不同治疗策略,ERS指南中针对不同患者给与不同治疗策略,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,备注：a ：可应用于连续使用同一种药物治疗b ：新大环内酯类抗生素首选红霉素c ：氟喹诺酮中，莫西沙星抗菌活性最高,备注：a ：新大环内酯类抗生素首选红霉素b ：头孢他啶必须联合青霉素才能有效覆盖肺炎链球菌c ：作为经验治疗，左氧氟沙星750mg/d或者500mg bid才能有效覆盖革兰氏阳性致病菌，,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南推荐初始经验性抗菌药物选择,CAP患者,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,青壮年、无基础疾病患者,2006年我国社区获得性肺炎诊断和治疗指南推荐初始经验性抗菌药物选择,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10):651-655.,我国指南中针对不同患者给与不同治疗策略,老年人或有