ACR及EULARRA新标准解读

ACR/EULAR 2010RA新标准解读,嘉兴市第一医院风湿科 王宏智,典型RA,难的是,早期RA未分化关节炎（UA） 炎性关节炎（IA） RA特发性关节炎,？,RA分类标准的发展,1956/8 1961 1966 1987,ARA(美国风湿病学会),罗马标准,纽约标准,纽约修订标准,From consensus,Analytical approachComparing disease in patients,1987年ACR分类标准产生的过程,由9个亚委员会委员和另外32个来自美国大学或私人诊所的风湿病学专家对262例RA和等量其它疾病的对照组进行平均7年的研究,ACR1987年RA分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎(6周)5、皮下结节：6、X线:手和腕关节的X线改变7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 90%以及GPI等3、CRP早期诊断成为可能！,ACR/EULAR2010年RA新分类标准,关节炎以排除其它疾病为前提强调CCP抗体和RF，增加急性相反应物保留受累关节数和滑膜炎持续时间废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎三个条目,期总体目标,从表现为未分化炎性关节炎的病人中，发现那些将发展为慢性和/或关节破坏的高风险病人需要迅速启用DMARDs的病人 找出阐释“类风湿关节炎”疾病的所有概念和特征,期研究,参加单位：阿姆斯特丹等9个团队录入病例：3115例入组条件：炎性关节炎病史少于3年此前未用过DMARDs或MTX治疗2000年以后的病人关节炎没有其它确定诊断,观察指标：关节肿(28个关节)关节压痛(28个关节)血沉CRPHAQCCPRF,寡关节(2-6个关节)肿胀和压痛OR值分别为2.9和2.0多关节(7-28个关节)肿胀和压痛OR值分别为：5.2和3.3C反应蛋白的意义大于血沉血清学CCP和RF有价值,结 果,HAQ对疾病预后有意义主因素分析显示 掌指关节肿、腕关节肿、近端指间关节肿 掌指关节和腕关节压痛 异常的CRP和血沉 RF、CCP阳性,年龄和性别无意义除MCP和腕关节外，关节受累的对称性无意 义晨僵对诊断无意义,结 果,II期总体目标,针对临床医生如何估计疾病将演变为持续炎症或侵蚀性关节炎，即极有可能是”RA”的概率，采集相关影响因素并达成共识,必要条件RA的诊断必须满足至少有一个关节滑膜炎的证据(临床表现，US或MRI证据)，并排除其它疾病,主要标准必测CCP和RF关节受累的多少和分布,关节肿胀和压痛。由于重叠DIP、第一腕掌关节、第一掌跖关节的OA除外，计算受累关节个数滑膜炎持续时间血沉和CRP通过电脑系统进行分析, 目的是足够早的作出诊断,EULAR2009,专家共识 有滑膜炎表现并且有放射影像学骨侵蚀证据者应视为RA专家推荐 以下两种病人应分类为RA: 符合两项强制标准的病人（至少一个关节的滑膜炎和临床表现，并排除其它疾病）有典型RA骨侵蚀的放射学证据的病人,滑膜炎 由风湿病学专家体检或影像学证实的1个关节受累 (不包括远端指间关节、第一跖趾关节、第一腕掌关节(CMC)，但包括拇指掌指关节)典型RA骨侵蚀 依据受累关节及关节内病灶部位确定,关节受累评估时发现的关节肿胀和压痛不包括DIP、1st CMC和1st MTP小关节: MCP、PIP、第2-5MTP、拇掌关节和腕关节中-大关节: 指肩、肘、髖、膝、踝关节,滑膜炎持续时间 临床常规评估关节时，病人自我确定滑膜炎症状/体征的持续时间(疼痛、肿胀、压痛),1个肿胀关节,目前不能分类为RA,用别的疾病解释更合理？,放射学平片发现典型RA骨侵蚀？,目前不能分类为RA,分类为RA,按照新RA分类标准进行评分,No,Yes,No,No,Yes,Yes,总分6分即明确的RA,2-10 大关节,1-3 小关节,4-6 小关节,10个关节炎(包括一个小关节),血清学:+/+,血清学:+/+,血清学:+/+,血清学:+/+,No,No,No,No,yes,yes,yes,yes,归为明确的RA,检查急性相反应物,然后看滑膜炎持续时间,5,3,2,1,1 2 3 4,新的RA分类标准对于临床试验和临床实践的意义,“RA”定义骨质侵蚀或持续性滑膜炎目的是找出需要用DAMRDs和生物制剂者 RA为异质性疾病，轻的怎么办？ RA是慢性疾病，发病2年后才典型者不少见 只能诊断炎性多关节炎（IP）？,新标准在讨论和验证中,早期诊断对RA治疗非常有利但早期诊断更易误诊“关节炎并排除其他诊断”说易做难，这种排除需要时间，有时需要2年以上。,新标准中,晨僵是鉴别RA和OA的指标之一，真的没有意义吗?类风湿结节只是对早期RA没意义，对称性真的没意义吗,新标准中,腕关节被定为“小关节”，和PIP或MCP权重不同大关节中髋关节和踝关节不同为什么4-10个小关节为3分而10个关节至少包括1个小关节定为5分RF和CCP不同,新标准,敏感