VAP流行病学及诊断指南2013

2017/12/3,1,VAP流行病学及诊断指南（2013）,2017/12/3,2,内容提要,VAP流行病学VAP的诊断,2017/12/3,3,VAP的流行病学,2017/12/3,4,VAP定义与分类,定义： 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。,Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596,2017/12/3,5,VAP分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Early-onset VAP,Late-onset VAP,Time from Intubation插管 (days),Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起,2017/12/3,6,VAP在国内外发病率、病死率高,国内发病率：4.7-55.8% 8.4-49.3例/1000机械通气日病死率：19.4-51.6%,Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596,J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133,国外发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%,2017/12/3,7,7,亚洲各地VAP的发病率,Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8,VAP (每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.57.1/1000香港 10.6/1000中国 2.9/1000泰国 10.8/1000,2017/12/3,8,VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC,across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East.173 ICUs,1000/机械通气日,Rosenthal et al., 2010,2017/12/3,9,VAP-NHSN,1500 US hospitals in 48 states,Edwards et al. 2009,2017/12/3,10,Why？This differece,VAP lack gold standardThe INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic,2017/12/3,11,VAP对患者预后的影响,P38或10x109/L或4x109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,Thorax,1999,54:867-873,2017/12/3,20,2. 病原学诊断标本的留取,疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义,PSB和BAL 留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施,推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,2017/12/3,21,三种标本留取方法的特点,2017/12/3,22,PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确,PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确,2017/12/3,23,3. 病原学诊断气道分泌物涂片检查,检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义,纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%,Clin Infect Dis. 2012;55(4):551-61,指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C),2017/12/3,24,4. 感染的生物标志物,临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物,2017/12/3,25,5. 感染和定植的鉴别分析,机械通气患者,临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现（肺部渗出）,出现,进行微生物学检查以明确病原菌,分离的细菌菌落计数EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,2017/12/3,26,6. 血培养和胸腔积液的培养,血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液,2017/12/3,27,7. 临床肺部感染评分（CPIS）,可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65% ，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等,推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）,2017/12/3,28,The Modified Clinical Pulmonary Infection Score（modified CPIS）,Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 20