临床体液实验诊断

排泄物、分泌物及体液检验,广西中医药大学附属瑞康医院,第一节尿液检验,3,一、尿液一般检验,尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管排泌和重吸收后形成的终末产物,排泄废物、异物维持体内水、盐代谢和酸碱平衡调节细胞外液量和渗透压维持内环境稳定,4,理学检验 尿量、颜色、透明度、比重、化学检验 尿蛋白、尿糖、尿Hb、尿Ph、 尿沉渣（显微镜）检验 细胞、管型、结晶,5,尿液干化学分析尿液沉渣检验自动化、智能化检测,尿液检验的内容不断增多、检测速度更快，临床实用信息越来越多,6, 尿液标本的收集与保存,首次晨尿 即留取清晨第一次尿液，因较浓缩、条件恒定、便于对比，适合住院病人、疑诊肾脏病人及泌尿系统疾病动态观察和早期妊娠实验 随机尿液 不为条件所限，适于门诊、急诊病人，但受多种因素影响，有形成分浓度较低,7,午后尿液 午餐后2h尿液中尿胆原、糖含量高，适于这两种成分的检验，可提高阳性检出率 清洁中段尿 用于肾或尿路感染病人做病源微生物培养、鉴定及药敏,8,24h尿液 收集24h全部尿液，适于尿液化学成分的定量检验如尿蛋白、17-羟类固醇等，注意加防腐剂甲醛：细胞、管型甲苯：化学成分盐酸：尿激素,9,尿液标本的保存,冷藏 尿标本置4冰箱可放置6-8h，但高浓度的磷酸盐和尿酸盐在冷藏情况下也可析出 化学防腐,标本收集后应及时检查，不能及时检查或需留取大量标本时，应防腐保存,10,尿液标本采集的注意事项,容器要清洁干燥，最好是一次性使用 成年女性留取尿液标本时要避免阴道分泌物、月经血混入尿内，男性要避免前列腺液、精液混入 尿液标本收集后要立即送检，夏季1h内，冬季2h内完成，以避免细菌污染、化学物质及有形成分的变化 培养用尿采集时应注意无菌操作,11,尿液的理学检查,1. 尿量尿量取决于肾小球的滤过率和肾小管的重吸收尿量变化与气候、饮水量和食物等有关正常成人：1,000-2,000 ml/24h新生儿：30-60 ml/24h，婴儿：100-150 ml/24h儿童：500-1000 ml/24h,400,12,多尿（polyuria）24h尿量经常超过2.5L时为多尿病理性多尿见于内分泌功能障碍如尿崩症，肾脏疾病如慢性肾盂肾炎、高血压肾病、慢性肾小管功能衰竭等，精神性多尿 少尿（oliguria）或无尿（anuria）24h尿量少于400ml或每1h少于17ml为少尿尿量少于100ml为无尿或尿闭肾前性、肾性肾衰竭、肾后性,13,2. 颜色尿色随尿量的多少、饮食（酸度）、药物及病变而改变正常尿色为淡黄色,新鲜尿液发生浑浊的原因尿酸盐沉淀：加热或加碱后溶解磷酸盐或碳酸盐沉淀：碱性尿中出现，加酸后溶解，碳酸盐溶解时有气泡产生,14,15,典型病理性气味氨味：慢性膀胱炎、慢性尿滁留苹果味：糖尿病酮症酸中毒蒜臭味：有机磷中毒,3.气味正常尿液的气味来自尿内挥发性酸长时间放置后可出现氨味尿液排出时即有氨味，为慢性膀胱炎或尿潴留,16,4. pH值正常尿液为弱酸性，pH在6.5左右。可用pH试纸、pH计或干化学试纸测定,临床意义：酸度增高：酸中毒、发热、糖尿病、痛风、白血病 碱度增高：膀胱炎、碱中毒、肾小管性酸中毒 尿液酸碱度是用药量的一个重要指标。如输血后溶血反应,17,5. 比重是尿中溶解物质浓度的指标,方法：比密（重）计、试纸法、折射仪法正常参考值：随机尿标本1.015-1.025。折射率法1.3415-1.3465,18,比密被用于度量肾脏在维持机体内环境稳定中的浓缩稀释能力。即肾小管功能的重要指标,高比密尿：高热脱水、蛋白尿、糖尿、急性肾小管肾炎、心功能不全；尿有造影剂低比密尿：尿崩症、高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎；使用利尿药物,高糖、高蛋白、高尿素氮，尿比密应进行校正X线造影剂、右旋糖酐、甘露醇等使比密升高,19,(三)尿液化学检验,1.尿蛋白肾小球滤过蛋白超过肾小管重吸收能力肾小管病变导致其重吸收功能受损血浆蛋白成分增加，超过肾小管重吸收能力肾小管分泌T-H糖蛋白增加,方 法,尿蛋白定性尿蛋白定量,参考值,定性试验：阴性定量试验：20-80 mg/24h,20,蛋白尿尿液内蛋白质含量超过150mg/24h，蛋白定性检查为阳性,发生机理,假性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿 组织蛋白尿,21,生理性蛋白尿指在人体机能正常情况下出现的短暂性蛋白尿，一般不具有病理意义,1. 功能性蛋白尿泌尿系统无实质性病变，暂时出现的良性蛋白尿见于剧烈运动、寒冷、情绪激动等因素引起肾小球内动力学改变而发生尿蛋白定性不超过+，定量不超过0.5g/24h，常为一过性蛋白尿2.体位性（直立性）蛋白尿直立时出现蛋白尿，而卧位时尿蛋白消失，无血尿、高血压、水肿等异常表现主要是脊柱前凸时压迫下腔静脉，使肾静脉淤血所致,22,病理性蛋白尿对肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的诊断分型、预后判断极为重要,1. 肾小球性蛋白尿 是最常见的一种蛋白尿选择性蛋白尿：白蛋白为主，并有少量小分子量蛋白如2-M,尿中无大分子蛋白，典型病种是肾病综合症非选择性蛋白尿：有血浆蛋白成分,不同分子量蛋白质均有,提示肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂.见于各类原发性的肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎,治疗反应不佳,预后不良,23,肾小管间质病变：间质肾炎、感染性肾盂肾炎、Fanconi综合症、慢性失钾性肾炎中毒性肾间质损害：重金属中毒、有机溶剂如苯、四氯化碳以及抗生素如卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等引起肾小管上皮细胞坏死一些中草药如木通、马兜铃等可引起高度选择性肾小管蛋白尿，常伴有明显管型尿,2. 肾小管性蛋白尿感染或中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，近曲小管损伤，重吸收能力下降，出现的蛋白尿称之为肾小管性蛋白尿尿蛋白以小分子蛋白为主表现为2M、溶菌酶升高;尿白蛋白正常或轻度升高尿蛋白定量：1-2g/24h定性：为+,24,同时具有肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿的特点,3. 混合性蛋白尿肾小管+肾小球蛋白尿肾小管和肾小球同时受累,25,2.尿糖 正常尿液中可有微量葡萄糖血糖异常升高超过肾糖阈值(8.88 mM) 肾单位回收葡萄糖能力下降所致肾糖阈值降低,方 法,尿糖定性尿糖定量,参考值,定性试验：阴性定量试验：0.56-5.0 mM/24h,26,糖尿当血糖浓度超过8.88 mM时，尿中糖含量增加，这时肾单位对葡萄糖的重吸收能力达到饱和。糖定性实验阳性的尿液称为糖尿。一般指葡萄糖尿。,27,临床意义,血糖增高性糖尿：如糖尿病、甲状腺功能亢进、垂体前叶功能亢进、嗜铬细胞瘤、Cushing综合症 肾性糖尿：家族性糖尿、慢性肾炎或肾病综合症伴肾小管受损、妊娠 暂时性糖尿：超过肾阈值的生理性糖尿、应激性糖尿 假性糖尿：维C、尿酸、异烟肼、链霉素、阿司匹林等药物,28,3. 酮体-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称当机体能量代谢发生障碍，脂肪分解代谢增加，血中酮体升高，过多的酮体从尿中排出，称为酮尿,方 法,常用试纸法可肉眼观察或仪器扫描,参考值,健康人尿中酮体含量甚微 一般检测方法为阴性以丙酮计为0.34-0.85 mmol/24h,29,临床意义,糖尿病性酮尿糖尿病患者一旦有酮尿出现，应考虑酮症酸中毒或其先兆非糖尿病性酮尿在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未进食等出现酮体升高妊娠妇女因严重妊娠反应、剧烈呕吐、消化吸收障碍等出现尿酮体阳性,尿中酮体定性即指乙酰乙酸定性实验-羟丁酸肾阈值高，如其升高，表明酮血症加重,30,4. 尿胆红素与尿胆原尿三胆尿胆红素尿胆原尿胆素尿二胆尿胆红素尿胆原,方 法,常用试纸法,参考值,尿胆红素2mg/L，定性实验阴性尿胆原10mg/L，定性实验阴性或弱阳性,31,临床意义,尿胆红素阳性急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤积先天性高胆红素血症尿胆原阳性肝细胞性黄疸,32,5.尿亚硝酸盐试验尿中革兰氏阴性细菌能把硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者经过系列反应产生重氮色素，颜色变化虽不与细菌数成正比，但阳性结果能反映出细菌数在105/ml以上,方 法,干化学试纸法,参考值,正常人尿液中含有亚硝酸盐,33,临床意义,阳性或弱阳性尿路感染：常见为肠杆菌科细菌，可呈阳性反应；变形杆菌有时呈弱阳性反应 阴性尿路感染：其他如粪链球菌、淋球菌、结核杆菌、金葡菌等呈阴性,细菌感染，尿液量增多，使硝酸盐稀释，可出现假阴性尿高比密、维C、进食含硝酸盐丰富的食物如菠菜等可出假阳性,34,5.尿隐血试验（urine occult blood, BLD）,方 法,干化学试纸法,参考值,阴性,35,临床意义,尿路出血尿路炎症如急性肾炎、肾盂炎、尿道炎、前列腺炎，结核，肿瘤如癌、肾上腺瘤，出血倾向如白血病、血友病，丝虫病和特发性肾出血等尿中红细胞排出增多尿中Hb排出增多阵发性血红蛋白尿症，还见于感染、败血症、严重烧伤、输血反应等血尿与Hb尿的鉴别显微镜,36,5.尿白细胞（leukocytes, LEU）,方 法,干化学试纸法,参考值,阴性,37,38,39,(四)尿沉渣（显微镜）检查,利用显微镜检查尿中有形成份诊断泌尿系统疾病的重要方法之一对肾和尿路疾病的定位诊断和鉴别诊断对疾病严重程度和预后判断具有重要意义尿试纸化学分析法不能取代主要检查细胞、管型及结晶等有形成份,40,方 法,取混匀新鲜晨尿10ml，2000rpm离心5min，留沉淀物0.2ml混匀取20 l涂片以弱光低倍镜观察，用高倍镜辨认记录各类细胞在10个视野内或各类管型在20个视野内所见到的最低和最高数目,41,报告方式,细胞成份 最低最高/高倍视野 管型成份 最低最高/低倍视野 结晶成份 占视野1/4：+ 占视野1/2：+ 占视野3/4：+ 占满视野 ：+,细胞成分,43,1.红细胞,在尿沉渣中，典型红细胞为双凹圆盘形，淡黄色在高渗环境如尿渗量800mOsm/kgH2O时，红细胞呈皱缩状在低渗环境，则表现为红细胞淡影红细胞通过肾小球时，受到挤压损伤，红细胞呈环状、芽孢、穿孔等变异形态，是肾小球性血尿典型红细胞如特征性红细胞30%时可肯定诊断，15-30%时初步诊断为肾小球性血尿，15%时为非肾小球性血尿,44,临床意义,肾小球性血尿急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎非肾小球性血尿肾结石、泌尿系肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、肾结核和血友病等,45,注意事项,血尿同时混有白细胞，应区别是血尿或是血-脓尿：检查红-白细胞比例 R:W500：1表明血尿是因出血而来 R:W200：1则表明出血同时合并炎症隐血实验和镜检RBC结果不相符 隐血阳性而镜检RBC阴性的原因 A. 尿液陈旧 B. 碱性尿或低渗尿 C. 血红蛋白或肌红蛋白尿 隐血阴性而镜检RBC阳性的原因 A. 服用维C B. RBC判断有误,46,2.白细胞和脓细胞,新鲜尿中，形态与外周血白细胞相同，以中性粒细胞多见炎症时，外形不规则，结构模糊，核不清楚，细胞呈团，界限不清，称脓细胞；为破坏或死亡的白细胞。在低渗情况下，中性粒细胞发生肿胀，浆内颗粒呈布朗运动，在显微镜下，由于光折射，出现“闪光”现象，该细胞称为闪光细胞正常白细胞不超过5个/HP,47,48,临床意义,泌尿系统及临近器官有感染急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎肾结核、肿瘤肾移植排斥反应尿中出现大量淋巴、单核细胞,一周内出现大量中性粒细胞成年妇女生殖系统炎症时，白带混入尿中,49,3.上皮细胞,1.肾小管上皮细胞 该细胞在正常尿中见不到，若出现，常提示肾小管有病变。如急性肾小球肾炎、肾小管坏死。某些慢性肾炎时，肾小管上皮细胞发生脂肪变，胞内充满脂肪颗粒，甚至把胞核覆盖，称为“复粒细胞”。肾移植一周内，尿中可出现较多的肾小管上皮细胞，随后减少，当出现排斥反应时，可再度出现肾小管上皮细胞,50,2. 移行上皮细胞 来自肾盂、输尿管、膀胱及尿道近段。正常不易见到，在上述部位发生炎症时可成片脱落,51,3.复层磷状上皮细胞 来自尿道前段与阴道表层，细胞扁平而大，似鱼鳞样。少量出现无意义，尿道炎时大量出现,管型成分,53,尿液管型是蛋白质、或细胞、或碎片在肾小管（远曲）和集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体，比红细胞、红细胞大几倍,尿液管型,形成管型的必要条件,尿中有少量的清蛋白和由肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质肾小管有使尿液浓缩和酸化能力（浓缩可提高蛋白质含量、盐类浓度，尿液酸化后使蛋白质沉淀）有提供闪替使用的肾单位，处于休息状态的肾单位，尿液在肾小管内有一定的滞留时间，使蛋白质浓缩和凝结,54,55,粗颗粒管型,颗粒管型,管型基质中充满着黄褐色颗粒的管型管型内颗粒常超过1/3,细颗粒管型,1. 粗颗粒管型,慢性肾炎/肾盂肾炎等所致肾小管损伤,2. 细颗粒管型,慢性肾炎/急性肾盂肾炎后期,结晶体,57,尿液在离心沉淀后，在显微镜下所观察到的形态各异的盐类结晶体,尿液结晶体,尿液结晶体的类别,酸性尿液中的结晶碱性尿液中的结晶磺胺药物结晶,58,(五) 尿细胞计数,计数12小时尿沉渣中有机物的数量尿沉渣有机物定量检测方法,Addis尿沉渣计数,标本收集,夜间12h尿标本,参考值,RBC50万/12hWBC100万/12h管型5000/12h,二、尿液的其它检验,60,是一种低分子量蛋白质，为人类白细胞膜抗原（HLA）I类抗原的轻链可由肾小球滤过，但99.9%由近曲小管回收，因此，尿液中很少,尿2-微球蛋白（2-M）,方法,放免法酶免法化学发光法,参考值, 0.2 mg/L370 ug/24h,61,临床意义,肾小管炎症，中毒引起肾小管病变时，肾小管对2-M重吸收功能不良，故2-M增高。在肾小球病变时，肾小管重吸收功能良好，2-M正常或轻度升高 预示某些药物对肾小管的损害：如某些抗生素、重金属、造影剂等鉴别诊断：急慢性肾盂肾炎时，2-M升高，而在单纯膀胱炎时2-M不升高,62,是一种能溶解某些细菌的酶可由肾小球滤过，但90%以上由肾小管重吸收，因此，尿液中很少或无溶菌酶,尿溶菌酶,方法,比浊法平皿法,参考值,0-2 mg/L,63,临床意义,肾小管疾病：肾小管损害，重吸收减少，溶菌酶升高 判断预后：急性肾小管坏死，溶菌酶升高切持续升高，肾小管功能恢复较差 急性单核细胞白血病时，溶菌酶升高,64,来源于胰腺和腮腺易通过肾小球滤膜而出现于尿中,尿淀粉酶,方法,淀粉比色法,参考值,1000U/L,65,临床意义,急性胰腺炎：发病12-24h开始增高，可高于血清ASM一倍以上，多持续3-10天后恢复正常慢性胰腺炎：一般不增高；急性发作时，可有中等程度增高各种原因所致的胰腺管堵塞,66,某些疾病诊断的重要依据：多发性骨髓瘤、原发巨球蛋白血症观察病情和预后的指标,本-周氏蛋白（BJP）尿的检验BJP是某些多发性骨髓瘤患者尿中出现的一种免疫球蛋白轻链单体或二聚体方法：对甲苯磺酸沉淀实验、验证实验,67,K+Na+Ca2+,尿液电解质检验,方法,自动生化分析仪,参考值,K+：51-102mmol/24hNa+：130-260 mmol/24hCa2+：2.5-7.5mmol/24h,68,(六)尿液检验的病人准备,医生要详细告诉病人，何时，做何检查，检查有何意义，以取得病人的主动配合标本采集前，控制病人的饮食饮水如高蛋白饮食且无蔬菜，可导致尿PH减低，NIT假阴性；进食含硝酸盐丰富的人参、卷心菜、菠菜等可引起NIT假阳性。过量饮水或浓茶、咖啡等利尿剂，致使尿液稀释，使某些化学检验及沉渣检查结果呈假阴性,69,治疗药物对检验的影响：蛋白质检验：假阴性大剂量青霉素；假阳性洗必泰引尿糖检验：假阴性高浓度酮体、维C、水杨酸；假阳性大剂量青霉素、链霉素、水合氯醛、氧化物污染胆红素检验：假阴性维C；假阳性氯丙嗪、盐酸丙偶氮吡啶（泌尿道止痛药）、PAS、内源性吲哚尿中Hb的检验：假阴性维CNIT：假阴性维C治疗过程中尿液检验，应注明药物名称和剂量限制病人的体育锻炼：晨间锻炼对RBC、WBC、Pro呈假阳性,第二节粪便检验,71,一、标本采集,留取粪便标本的容器，可用一次性使用的不吸水的纸盒或塑料盒标本要求新鲜且不可混入尿液 ，最好留取带粘液、血液的粪便 隐血检验标本，应于3日前素食和禁用铁剂和Vc粪便标本量：检验目的决定（5g或2ml）,72,二、粪便的目视检查,1. 颜色正常人粪便含粪胆素，呈黄色或棕黄色,73,灰白色称白陶土样便，由于胆汁减少或缺如，粪胆素减少以及脂肪存在过多所致。主要见于各种原因引起的阻塞性黄疸鲜红色粪便带有鲜血，见于肠道下段出血的疾病，如结肠或直肠癌、痢疾、痔疮出血等,病理变化,74,绿色小儿消化不良时，大便可呈绿色黑色上消化道出血或食用猪血及服用铁剂、中药等，粪便可呈黑色,75,2.性状食糜样或稀汁样便见于各种感染或非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎 米泔样便见