癌痛治疗的评估和个体化

癌痛治疗的评估和个体化用药,陕西省肿瘤医院 长 安 医 院 商 子 周,专 家 建 议：,我们应当将疼痛的处理，理解为癌症患者综合治疗的一部分，而不仅仅是晚期癌症患者的姑息治疗。在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。,疼 痛 治 疗 专 家 提 出：,癌症疼痛应作为病因加以治疗 是癌症姑息治疗中首要和优先解决的问题。,专 家 建 议：,癌症患者的疼痛不仅是癌痛本身的问题,更为重要的是相关肿瘤治疗过程中患者的免疫功能的下降，焦虑，抑郁等及对病人的预后的不良影响。 为 民 除 痛 乃 高 尚 事 业,专家认为： 应将癌性疼痛作为病因来治疗,是癌症姑息治疗中首要和优先解决的问题,重度疼痛,失眠、厌食、恶心、呕吐、虚弱、免疫 系统抑制和精神压抑。,生活质量显著下降丧失生活勇气,进一步加重已恶化的身体状况,病人放、化疗依从性明显下降甚至不能 承受放、化疗,影响痛阈的非药物因素,痛阈降低 痛阈增高 不适和疲乏 其他症状缓解失眠 睡眠或松弛焦虑或抑郁 同情和理解 悲哀或厌烦 友谊恐惧或愤怒 创作活力精神孤立 焦虑减少社会遗弃 情绪高涨,疼痛的评估,规范化治疗第一步： 科 学 评 估 疼 痛,疼痛的评估,规范化治疗第一步： 科学评估疼痛 疼痛可以发生在癌症病程的始终，单次评估是不够的，要保证评估的经常性，即再评估。 把疼痛评估做为五大生命指征之一，即：体温、脉搏、血压、出入量和疼痛评分。 鼓励患者家属参与，配合治疗。 重 视 评 估,疼 痛 的 评 估,恰当评估是治疗癌痛的重要步骤，主要目的是做出正确的诊断，进而制定针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼痛症状治疗。通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。,疼 痛 的 评 估,1.评估的原则： （1）倾听与相信病人的主诉。 （2）仔细评估疼痛：病史、体检，性质、程度、影响、治疗史。 （3）每次疼痛发生、治疗效果、转归。,疼 痛 的 评 估,2.评估内容： （1）目前疼痛问题： 范围：（位置、数目） 情况：（程度、性质、时间模式、起因及随时间变化、影响因素、伴随其它异常、目前既往用药情况。,疼 痛 的 评 估,（2）对生活质量的影响： 生理方面：功能、体力、睡眠、食欲。 心理方面：焦虑、抑郁、苦恼、自控能力、生活乐趣。 精神方面：情绪、思想、信仰改变。 社交活动、交往方面：人际关系、情感。（3）肿瘤史： 既往观病史、治疗、目前病情、希望。,疼 痛 的 评 估,（4）医疗史：并存的疾病、药物过敏史、其它症状。 （5）个人史及社会情况：背景、现状、家庭支持、经济状况。 （6）体检：,疼 痛 的 评 估,（7）对其它信息的复查： 医疗记录 （8）鉴别诊断： （9）对下一步诊疗意见：,骨折或负重部位骨转移 肠梗阻； 肠穿孔 脑转移； 脑膜转移 脊髓转移；感染,疼痛,No,Yes,随诊,评估,疼痛的评估,无肿瘤相关急症,肿瘤相关急症,疼痛,疼痛评估的不同时机,镇痛治疗前镇痛治疗开始后的不同时间段在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）间断性疼痛或出现新的疼痛,疼痛治疗后的再评估,对疼痛的认知反应疼痛性质、部位、强度疼痛的发作和持续时间疼痛加重或缓解因素疼痛对生活的影响（睡眠、 情绪等）、以往治疗情况,疼痛治疗后的再评估,疼痛控制的目标（正规化治疗的有效性）镇痛疗效评分药物治疗起效时间、持续时间需要药物的次数和剂量等不良反应（恶心呕吐、便秘等）,疼痛治疗后的再评估,精神或躯体依赖性耐受性治疗依从性非药物治疗手段的评价,疼痛控制的标准（三个3）,数字分级的得分低于3分。24小时内疼痛危象的次数少于3次。24小时之内因疼痛危象而需要使用解救 药物的次数少于3次。,疗效评价 根据以上记录得出,完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。 部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻， 睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻， 但仍明显疼痛，睡眠仍受干扰。无 效（NR）：与治疗前比较无减轻。,欧洲姑息治疗学会 2001年最新推荐癌痛治疗方案,吗啡是中、重度癌痛的首选用药口服是使用吗啡的最佳途径吗啡最好应有即释和缓释两种剂型无即释吗啡，应以控释吗啡代替 British Journal of Cancer (2001)84(5):587593,癌痛控制不理想的主要原因,未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则,个体化治疗方案的目标 最佳剂量达到镇痛疗效与不良反应间的最佳平衡,剂 量 个 体 化,应用吗啡剂量个体化的理论依据 阿片受体学说,吗啡的药理作用,镇痛作用主要部位：中脑、脊髓.选择性强大的镇痛作用.不影响意识及其它感觉.镇痛范围广.镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪.提高疼痛耐受性.,吗 啡 的 药 效 学（1）,阿片受体脑内阿片受体分布广泛，但不均匀。不同个体其受体密度及在脑内分布具有差异。吗啡的镇痛作用与脑内阿片受体数量及亲和力呈高度相关性。因此不同个体其所需剂量存在着差异。,吗 啡 的 药 效 学（2）,阿片受体活性物质脑内存在内源性的阿片样物质。脑啡肽、内啡肽、强啡肽等内源性阿片肽可与阿片受体呈特异性结合而产生阿片样作用。此类物质在不同个体间存在差异从而可影响外源性吗啡的剂量。,吗 啡 的 药 效 学（3）,阿片受体亚型阿片受体分为几种亚型（四种亚型）。 各种亚型激动时其效应可有差别。吗啡类药物对不同亚型亲和力不同，效应不同。相同药物在不同个体间其对亚型亲和力的差异使其剂量也有差异。,控、缓释吗啡滴定方案,第1日： 控、缓释吗啡 30mg Q12h 次日疼痛若无/很少缓解，则控、缓释吗啡按 30-50% 剂量逐渐递增 疼痛持续稳定在4级以下 维持控、缓释吗啡用量，长期应用,调整阿片类止痛药用量： 要点（一）,剂量增加幅度： 疼痛强度7，剂量增加50%-100%； 疼痛强度5-6，剂量增加25%-50%； 疼痛强度4，剂量增加25%。长期用药应相对恒定，突然发生变化，则应重新评估。高危病人初始剂量低，滴定增幅小。,调整阿片类止痛药用量： 要点（二）,调整剂量至理想止痛（24-72h）效果；ATC 和 PRN 应同时调整；NSAIDs不应超限量（扑热息痛4g/d）,只增加阿片类药物剂量；可待因限量 1.5mg / Kg / d；实现理想止痛应改用缓释剂或控释剂，备用即释剂；疼痛强度3-4, 或有戒断症状, 应缓慢减量。缓、控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。,美 施 康 定 剂 量 范 围,平均日剂量（毫克/天）,增 加 剂 量 分 布,患 者 百 分比,超过半数的患者治疗过程中需要增加剂量,增加剂量幅度（%）,疼 痛 缓 解 度,总缓解率为：98.6%,患者百分比,全面疼痛管理 GPM,GPM （ Good Pain Management） 对癌痛病人的全面关爱,全面疼痛管理（GPM）,药物治疗癌痛的基本原则： 明确诊断和疼痛原因及部位， 仔细评估疼痛强度， 权衡治疗手段，优化各类止痛药物 的使用， 尽可能最长时间的采用非介入治疗。,全面疼痛管理（GPM）,根据药物的作用时间，固定间隔给药。根据患者的耐受性和喜好，个体化选择药物。考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化等因素的影响，注重疼痛的机制和再评估。,全面疼痛管理（GPM）的目标,全面疼痛管理（GPM）的目标持续、持久地消除疼痛，限制药物不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低，最大限度地提高生活质量。,现 状,尽管有WHO三阶梯止痛方案，但癌痛治疗的现状却令人难以满意，大多数癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦，而未能得到有效的治疗。,69个发展中国家人均吗啡消耗量排名,排名 国 家 吗啡消耗量mg/人 1 斯洛文尼亚 8.044 2 波兰 7.228 3 捷克 6.431 - - - - - - 58 中国 0.136 59 厄瓜多尔 0.161 60 阿塞拜疆,排名 国 家 吗啡消耗量mg/人61 乌干达 0.09562 墨西哥 0.09263 坦桑尼亚 0.08864 乌兹别克斯坦 0.08265 孟加拉 0.07866 摩洛哥 0.06967 阿尔及利亚 0.06568 叙利亚 0.06469 越南 0.051,据INCB资料（2001年） 95个国家中中国排名 第84位 69个发展中国家排名 第58位,我国与周边国家（地区）的麻醉药品消耗量比较 （mg/人）,国家 9个主 吗 啡 可待因 哌替啶 （地区） 要品种香 港 499.14 3.29 203.71 3.86新加坡 441.00 1.25 426.50 3.50日 本 116.84 10.95 17.16 0.36印 度 84.29 0.19 15.10 0.15巴基斯坦 43.30 0.03 0.18韩 国 42.09 3.00 0.72越 南 32.28 0.05 20.76 0.08泰 国 31.25 0.33 27.72 1.26中 国 7.84 0.16 3.96 1.89柬埔寨 6.08 0.50 ,我国与发展中国家、发达国家 吗啡人均消耗量比较,发达国家的吗啡人均消耗量为24mg,我国的吗啡人均消耗量0.163mg,发展中国家吗啡人均消耗量0.47mg,我国与之相差147倍,我国与之相差2.9倍,2001年,口服吗啡用量的比较（1999年）,吗啡用量(kg/百万人口年用量),2003年国药西北分公司商业度冷丁、吗啡与各医院比较（单位：Kg）,2002-2003年唐都医院度冷丁、吗啡购进比较（单位：Kg）,2002-2003年肿瘤医院度冷丁、吗啡购进比较（单位：Kg）,2002-2003年交大一附院度冷丁、吗啡购进比较（单位：Kg）,2002-2003年西京医院度冷丁、吗啡购进比较（单位：Kg）,国家麻醉品管制政策的平衡原则,世界卫生组织制定的国家麻醉品管制政策的平衡原则，要求各国政府审核其药品管制政策，保证麻醉药品的供应，最大限度地满足患者对镇痛药的需求。,麻醉药品特殊管理,麻醉药品特殊管理镇痛、药效,麻醉药品 两重性,医疗目的,非医疗目的,药物滥用、 毒品,我国对医生处方权的规定,国务院文件 国发（1987）103号 使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉品。 进行计划生育手术的医务人员，在进行手术期间有麻醉药品处方权。,我国“麻、精”药品管制政策的调整,建国初期-1994年 限量供应,1994年-2000年 计划供应,2000年 备案制(按需供应),麻醉药品处方剂量的政策调整,1987年： 麻醉药品管理办法第26条 注射剂2日常用量，片、酊剂、糖浆剂3日 常用量。连续使用不得超过7天；1994年： 卫药发（1994）第8号第6条 处方一次5日使用量，晚期癌症病人，麻醉药品的使用量，医生可根据病情需用开具