2013ACCAHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南

2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,1,指南制定背景,2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险新指南替代了预期中的ATP IV，与ATP 相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍ATP IV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队新指南是基于 “最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,指南更新点,6,聚焦他汀降低ASCVD事件没有设定LDL-C或非HDL-C治疗目标值降低胆固醇的他汀治疗强度与优化治疗,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,二、关于LDL-C和/或非HDL-C治疗目标的新认识,7,专家组复习了19项RCTs，没有发现任何RCTs评估设定特别的LDL-C2.6 mmol/L (100 mg/dl)或1.8 mmol/L (70mg/dl)目标值；没有任何RCTs比较2个LDL-C治疗目标值的证据。无RCT证据支持非他汀类降脂药物能降低ASCVD风险，考虑这些药物的潜在副作用，故不作常规推荐以预防ASCVD。,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d,新指南不支持非他汀治疗的获益,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print Boden William E, et al. N Engl J Med 2011;365:2255-67,高/中和低强度他汀治疗(基于专家组评估的RCTs),9,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,IDEAL 研究设计,多中心前瞻性随机开放性研究,若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则减量至40mg/d；40mg剂量的患者数：- 24周时250例(6%)- 研究结束时587例(13%),基线总胆固醇平均值196mg/d基线LDL-C平均值122mg/d基线HDL-C平均值46mg/d,*定义为冠心病死亡，非致死性急性MI住院治疗或心脏骤停复苏任一主要事件加卒中；#任一主要事件，任一冠脉重建术或不稳定性心绞痛住院治疗；前者中任一事件加因初始诊断充血性心衰和外周动脉疾病住院治疗,Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:2437-45.,IDEAL 研究结果：未达到主要终点,辛伐他汀阿托伐他汀,HR 0.89 (0.78-1.01), P=0.07,主要终点：主要冠脉事件,累积风险,%,自随机入组起时间(年),复合次要终点,研究未对阿托伐他汀40mg剂量作单独分析，研究结果均为全组患者的结果,指南剂量推荐中明确指出：阿托伐他汀40mg证据仅基于该试验不能耐受80mg而减为40mg的13%患者得到的该次要终点。,Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:2437-45.,新指南明确指出，并非所有他汀剂量均有充分证据,1. Holdaas H, et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41. 2. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. 3. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-96. 4. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149-58. 5. Pedersen TR, et al. JAMA 2005;294:243745. 6. N Engl J Med 2006;355:549-59.7. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:1495504. 8. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:142535.9. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8. 10. SEARCH Study Collaborative Group, Am Heart J. 2007;154(5):815-23, 823.e1-6. 11. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002 ;360(9326):7-22. 12. Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,瑞舒伐他汀40mg未在中国上市,指南更新点,13,聚焦他汀降低ASCVD事件没有设定LDL-C或非HDL-C治疗目标值降低胆固醇的他汀治疗强度与优化治疗,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇,14,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病,高强度他汀治疗比中等强度及低强度他汀治疗更显著降低ASCVD事件。因此，新指南推荐个体化他汀治疗，应当采用不引起不良反应、最合适的他汀治疗强度，即他汀优化治疗。新指南不采纳LDL-C最低最好的观点，这种治疗方式没有考虑ASCVD事件降低幅度与多种药物治疗的不良反应问题。当2次连续检测LDL-C水平1.0 mmol/L (40 mg/dl)时，要考虑减少他汀剂量。辛伐他汀每天起始剂量增加到80 mg就有可能造成不良反应。,降低胆固醇的他汀治疗强度与优化治疗,指南局限性,15,降低胆固醇目标的相对化对临床实践的困惑家族性和高胆固醇血症的治疗问题RCTs证据的局限性,他汀治疗降低ASCVD事件固然重要，但是胆固醇管理是由高胆固醇血症动脉粥样硬化斑块形成ASCVD事件的一个漫长过程，缺乏血脂治疗目标值和斑块评价的指导，势必会带来临床实践中的困惑。,16,新指南设定LDL-C水平1.8-4.9 mmol/L (70-189 mg/dl)起始治疗，LDL-C降幅用降低百分比评价，不论是一级预防还是二级预防，均可能引起LDL-C水平过度降低。同时，PROVE-IT研究中基线LDL-C水平1.8 mmol/L (70 mg/dl) 亚组两种强度治来哦降低终点事件风险相同。从PROVE-IT试验结果分析，ACS患者LDL-C治疗目标值设置为1.8mmol/L (70 mg/dL)是合理的。如果不考虑患者基线LDL-C水平，仅仅按照他汀强度及其剂量推荐治疗患者，不利于患者的他汀优化治疗。,降低胆固醇目标的相对化对临床实践的困惑,PROVE-IT研究：LDL-C125mg/dl)亚组，两组降低ASCVD事件无差别,0.50,1.00,1.50,20.1,28.2,23.5,25.6,26.7,21.7,23.1,26.0,1091（27）,2885（73）,1776（44）,2219（56）,125mg/dl,125mg/dl,40mg/dl,21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,20,LDL-C4.9 mmol/L (190 mg/dl)家族性高胆固醇血症人群他汀治疗很难达到LDL-C目标值 2.6 mmol/L (100 mg/dl)，采用50% LDL-C降低幅度，指导该人群的治疗是合理的。对于此类少数人群，应当单独设立治疗策略，当高强度他汀治疗不能达到血脂治疗目标时，要考虑联合其他降胆固醇药物，胆固醇吸收抑制剂。,家族性和高胆固醇血症的治疗问题,指南局限性,21,降低胆固醇目标的相对化对临床实践的困惑家族性和高胆固醇血症的治疗问题RCTs证据的局限性,他汀治疗降低ASCVD事件固然重要，但是胆固醇管理是由高胆固醇血症动脉粥样硬化斑块形成ASCVD事件的一个漫长过程，缺乏血脂治疗目标值和斑块评价的指导，势必会带来临床实践中的困惑。,22,由于RCTs证据显示，他汀治疗绝对获益与基线ASCVD风险成比例，对于女性、种族和人种亚组的治疗决策，应当基于ASCVD风险水平。这个结论背离了最初依据LDL-C水平指导治疗的决策。他汀治疗建立在评估10年ASCVD风险基础上，RCTs避开了低危组的过度治疗，这组人群包括年轻人、非西班牙裔白种人女性，尽管水平是中等程度升高，在未来10年中没有显著增加ASCVD风险。然而，忽略非洲裔美国女性和男性增加ASCVD风险，可能会导致某些处于同样LDL-C水平具有更高ASCVD风险人群的治疗削弱。,RCTs证据的局限性,23,故新指南推荐他汀治疗人群是ASCVD10年高风险人群。新指南制定主要依据RCTs证据，RCTs的局限性势必造成指南推荐的局限性。因此，新指南适合美国白人和具有遗传性高胆固醇血症人群，新指南的推荐只是告知临床评价，而不能代替临床评价。由于相关RCTs证据缺乏，新指南对他汀以外降脂药物的推荐淡化。,RCTs证据的局限性,2013年7月IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐,2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）首次颁布了IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐。,2013 IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia。,2013 年IAS意见书总结,为降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险，IAS以国际共识为基础，以流行病学研究、遗传学研究和临床试验三方面的证据作为支撑，对指南进行了更新： 提出非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)为致动脉粥样硬化性胆固醇主要形式 提出致动脉粥样硬化性胆固醇为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非HDL-C。 提出一二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的优化水平。 指出长期风险分级优于短期风险分级。 根据不同国家或地区人群的基线风险调整风险评估。 生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。 根据ASCVD危险分层设置治疗起始值和目标值。 极高危人群LDL-C降低目标值设为1.8 mmol/L，家族性高胆固醇血症人群LDL-C降低目标幅度设为50%， “1850”作为LDL-C最大降低的目标。,2013 IAS Position Paper: Global