糖尿病综合管理及规范治疗孙习军

糖尿病综合管理 及规范治疗,黄梅人民医院内分泌科 孙习军,糖尿病,糖尿病的发病趋势和流行特点,糖尿病的基本概念和分类,糖尿病的诊断,糖尿病的临床表现、并发症,糖尿病的治疗,中国糖尿病患病人数升至全球首位,糖尿病已成为严重威胁人类健康的慢性疾病 2010年全球糖尿病患者高达2.8亿中国糖尿病患病人数高居世界首位，达到9240万,我国糖尿病流行病学调查,1、2007年中国2型糖尿病防治指南2、N Engl J Med 2010; 362:1090-101.March 25, 2010,9.70%,我国糖尿病的患病率,（N Engl J Med 2010; 362:1090-101.March 25, 2010）,据此推算，（中国）9240万成年人有糖尿病（男性5020万，女性4220万），1.482亿成年人处于糖尿病前期（男性7610万，女性7210万）。,糖尿病发病率,糖尿病前期患病率,年龄与患病率的关系,（N Engl J Med 2010; 362:1090-101.March 25, 2010）,糖尿病,糖尿病的发病趋势和流行特点,糖尿病的基本概念和分类,糖尿病的诊断,糖尿病的临床表现、并发症,糖尿病的治疗,糖尿病定义,是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。,除碳水化合物外，还有脂肪、蛋白质代谢异常,内科学第7版,糖尿病分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其他特殊类型的糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,1997年ADA和1999年WHO制定的糖尿病新的分型,1型糖尿病病因,胰岛B细胞破坏,临床糖尿病,胰岛素分泌减少,胰岛素绝对缺乏,遗 传,环境因素,免疫异常,1型糖尿病发病过程,型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身 免疫有关 第期遗传学易感性 第期启动自身免疫反应 第期免疫学异常 第期进行性胰岛B细胞功能丧失 第期临床糖尿病 第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显,2型糖尿病易感因素,遗传,运动,老龄化,妊娠糖尿病,饮食,本型常有家族史,以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,2型糖尿病主要病理生理改变,胰岛素抵抗,胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素的敏感性降低。,2型糖尿病早期：存在胰岛素抵抗，但是胰岛细胞可以代偿性增加胰岛素分泌，血糖可维持正常,当细胞功能有缺陷时，对胰岛素抵抗无法代偿时，进展为糖尿病,1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别,妊娠期糖尿病（GDM）,妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG、IGT、DM），不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为GDM。,已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内,在怀孕的24-28周进行糖耐量试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准的患者就诊断为妊娠糖尿病。,其他特殊类型的糖尿病,其他特殊类型糖尿病 胰岛细胞功能的基因缺陷 胰岛素作用的基因缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征,糖尿病,糖尿病的发病趋势和流行特点,糖尿病的基本概念和分类,糖尿病的诊断,糖尿病的临床表现、并发症,糖尿病的治疗,糖尿病的诊断,糖尿病诊断注意事项,诊断糖尿病是以静脉血糖为标准，其他任何指标都只作参考检查血糖前，至少有两周的正常有规律的生活工作，忌暴饮暴食，劳作无度,糖代谢分类,糖代谢的分类,糖尿病的实验室检查,尿糖（很少用）与尿酮体测定血糖与血酮体测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定血浆胰岛素和C-肽测定其他：自身抗体测定,尿糖和尿酮体测定,尿糖测定尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索尿糖不能准确反映血糖变化情况可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考尿酮体测定糖尿病患者一旦有酮尿出现即应考虑酮症酸中毒，并为发生酸中毒性昏迷的前兆婴幼儿因发热、腹泻及严重呕吐等，妊娠妇女因严重妊娠反应，吸收障碍等也可呈尿酮体阳性,葡萄糖耐量试验OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验准备：应在清晨进行，禁食至少10h葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg，总量不超过75g方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于35min内服下，服后30、60、120和180min 取静脉血测葡萄糖,OGTT,胰岛素和C肽,血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l(各实验室标准不同）正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据,/,自身抗体,自身抗体测定测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体1型糖尿病多为阳性，且滴度较高2型糖尿病阳性率低上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值,HbA1c,HbA1c反映的是过去2-3个月中血糖的平均水平，是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案的调整的重要依据之一监测频率 HbA1c的监测频率取决于血糖控制情况及治疗方案的调整，各大糖尿病联盟和组织所制定的指南中对于HbA1c的监测频率也都有建议,SMBG,日常血糖管理的唯一方法对所测得血糖进行解释和处理的依据帮助调整饮食、药物和运动量SMBG的监测可选择一天中不同的时间点， 包括餐前、 餐后2h、 睡前及夜间（ 一般为凌晨2-3时）,糖尿病,糖尿病的发病趋势和流行特点,糖尿病的基本概念和分类,糖尿病的诊断,糖尿病的临床表现、并发症,糖尿病的治疗,糖尿病的临床表现,一、代谢紊乱症候群：三多一少1型 症状明显 首发症状可为DKA2型 隐匿 缓慢二、并发症和（或）伴发病三、反应性低血糖：有的T2DM患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后35小时血浆胰岛素水平不适当地升高。,三多一少,血糖升高,血浆渗透压增高,多尿,多饮,渗透性利尿,口渴,胰岛素缺乏或抵抗,脂肪分解增多蛋白质代谢负平衡,体重下降,维持机体活动，多食,多尿、多饮、多食、体重减轻,葡萄糖利用障碍,糖尿病,糖尿病的发病趋势和流行特点糖尿病的基本概念和分类糖尿病的诊断糖尿病的临床表现糖尿病的并发症糖尿病的治疗,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒：高血糖高渗状态：感染：,糖尿病真正的危害 是其急慢性并发症,急性严重代谢紊乱的并发症,糖尿病酮症酸中毒,诱因：糖尿病未经治疗糖尿病忘记治疗，尤其缺乏胰岛素病者饮食过量高血糖情况下进行剧烈运动严重疾病：如外伤、感染、中风、心脏病并发令糖尿病处理失当手术期间处理失当,试验室检查：血糖16.733.3mmol/L、尿酮体阳性,糖尿病酮症酸中毒主要症状,呼吸快而深,恶心呕吐,血糖，尿酮升高,严重口渴,神智不清或昏迷,烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛,高血糖高渗状态,该症好发于50岁以上的2型糖尿病病人中，尤其是糖尿病病情未良好控制或尚未诊断的病人中多由于大量进食甜品或其他原因导致血糖过高、脱水、血钠等小分子在血内积聚该症死亡率高，需及时就医,高血糖高渗状态,主要临床表现：严重口渴、多尿脱水极度乏力神志改变：定向力障碍、意识模糊、嗜睡、昏迷试验室检查：血糖大于33.3mmol/L、有效血浆渗透压达到或超过320mOs/L,感染,感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,糖尿病慢性并发症,全身性之器官坏死或丧失功能，包括：眼睛脑部心脏肾脏脚部,糖尿病慢性并发症,糖尿病,糖尿病的发病趋势和流行特点,糖尿病的基本概念和分类,糖尿病的诊断,糖尿病的临床表现、并发症,糖尿病的治疗,糖尿病的治疗,控制血糖在正常范围内避免急性并发症的发生延缓、减少慢性并发症的发生,目标,血糖控制和目标值,血糖控制状态分类,健康教育,目的- 了解疾病的性质- 了解基本治疗方法- 积极主动配合治疗对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,饮食治疗,通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围。控制总热量的摄入合理均衡各种营养物质,计算总热量,理想体重(kg)身高(cm)105计算每日总热量,按标准体重计算热量：使胖人体重下降至正常使瘦人恢复体重至正常,合理分配,在规定的热量范围内，达到营养平衡的饮食,将热量按照食品交换份换算为食物量,每天总热量应分配如下： 糖： 55%-65% 蛋白质： 10%-15% 脂肪： 20%-25%,运动治疗,运动可以消耗葡萄糖，使血糖降低，增加胰岛素的敏感性，使胰岛素用量减少。运动可以改善高脂血症，降低血压，预防心脑血管合并症的发生和发展。运动可以保持正常体重，运动可以防治骨质疏松。,糖尿病运动适应症,2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长,不宜进行体育锻炼的糖尿病患者,1型DM病情未稳定合并糖尿病肾病者伴眼底病变者严重高血压或缺血性心脏病糖尿病足脑动脉硬化、严重骨质疏松等,运动的选择及次数的建议,可以选择的运动项目包括：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车每星期3至4次，每次至少维持30分钟若有糖尿病并发症之病者，运动前可与医生商讨身体情况是否适合各种运动,自我监测,自我监测 尿糖 方便、无创，但不准确 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c 23月 每年12次全面复查，包括 血脂水平、心、肾、神经、眼底情况,药物治疗,口服药物治疗胰岛素治疗,口服药物,促胰岛素分泌剂： 磺脲类：格列本脲 非磺脲类（苯甲酸衍生物）：瑞格列奈胰岛素增敏剂： 双胍类：二甲双胍 噻唑烷二酮类：吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖DPP-IV抑制剂：,2007年中国2型糖尿病防治指南,三个月血糖未达标,三个月血糖未达标,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,三个月血糖未达标,正常体重患者,超重、肥胖患者治疗方案,胰岛素概述,胰岛素的结构胰岛素的作用胰岛素的分泌药用胰岛素,人胰岛素的结构,S,S,A链,B链,胰岛素由51个氨基酸组成，A链和B链两个肽链，两个二硫键连接A链和B链,胰岛素的立体结构,两个胰岛素分子形成二聚体，三个二聚体围绕着三重轴形成对称排列的六聚体。作为胰岛素的储存形式，在胰岛素制剂注射到人体内也需要经过由六聚体解离为二聚体，再分解为单体释放入血液被利用的过程。,血糖的来源和去路,食物消化吸收,血糖,由尿排出,肝糖原分解,糖异生,分解供能,合成糖原（肌肉、肝脏）,转为非糖物质脂肪、必需氨基酸,糖原是以葡萄糖为基本单位 ，是糖在体内的储存形式,胰岛素的作用,体内唯一降低血糖的激素生理作用： 促进血糖降低、蛋白质和脂肪合成 抑制糖原分解、糖异生、脂肪或者蛋白质分解、酮体产生,胰岛素的作用,抑制,促进,胰岛素的分泌,胰岛素是一种蛋白质类激素。体内胰岛素是由胰岛细胞分泌的。,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,2型糖尿病人胰岛素分泌特点,缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答，缺乏对进餐后早相胰岛素分泌应答，餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不能恢复到基础状态，胰岛素分泌搏动小而不规则,正常人与2型糖尿病人胰岛素分泌,胰岛素分泌,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰岛素分泌速率(pmol/min),基础分泌量：24U进餐刺激：24U,正常人胰岛素分泌曲线,2型糖尿病患者胰岛素分泌曲线,药用胰岛素,胰岛素的发明,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),1921年:加拿大科学家Banting班廷、Best贝斯特、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素。1922年:胰岛素首次应用于人类糖尿病的治疗。1923年:胰岛素上市。,第一位接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁,Leonard Thompson,胰岛素按来源分类,a. 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 b. 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 c. 胰岛素类似物,胰岛素治疗的适应症,T1DMDKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩T2DM 细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病,胰岛素按作用时间分类,超短效：胰岛素类似物： Aspart, Lispro短效胰岛素：可溶性胰岛素: Regular中等起效：锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH长效胰岛素：锌悬浊液: PZI超长效胰岛素：胰岛素类似物 :Lantus, Detemir,短效胰岛素,Regular Insulin唯一可经静脉注射的胰岛素主要控制一餐饭后高血糖无色透明液体,中效胰岛素,可单独用或与短效胰岛素合用。主要用于控制基础血糖乳白色浑浊液体 在晚睡前注射，需要预防夜间低血糖的发生,预混胰岛素,将人胰岛素R和N预先混合好的胰岛素，使用方便，减少注射次数。为白色或类白色的混浊液体，振荡后应能均匀分散,胰岛素注射装置,胰岛素注射器胰岛素笔胰岛素泵,胰岛素治疗的方案,补充疗法：替代疗法：强化治疗：,补充治疗,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大，再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）,替代治疗的方法每日2次注射,每天两次注射 两次预混（70/30、50/50）或自己混合短效+中长效 早餐前：用总量的2/3 晚餐前：用总量的1/3,每日2次注射治疗的注意事项,早餐后2小时血糖满意时，11AM左右低血糖 原因：N 作用4小时接近高峰+R延迟作用 解决：10AM左右加餐；避免延迟进餐 午餐后血糖难以控制 原因：在午餐前后吸收曲线仅有轻度高峰 不能与进餐后血糖达峰同步 解决：加用阿卡波糖或二甲双胍,替代治疗的方法每日3次注射,方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R+NPH 接近生理状态缺点 NPH量大时 ： 0Am3Am低血糖 NPH量小时： 空腹血糖控制不好,替代治疗的方法每日4次注射,方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 为目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗 适用大多数 1型糖尿病 需要胰岛素强化治疗的 2型糖尿病患者 不足 1型糖尿病患者内生胰岛素功能极差而的作用时间不能覆盖 24时 ,晚餐前血中外源胰岛素水平较低 ,血糖可能会升高。,替代治疗的方法每日5次注射,五次注射 早餐前 R+NPH 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 两次NPH占3050%日剂量，三次R占其余部分 是目前皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式 适用 1型糖尿病和 2型糖尿病中内生胰岛素功能极差者 胰岛素泵治疗（CSII）,强化治疗,IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM,beta-cell function in the UKPDS,Years since diagnosis,Beta-cell function (%),100806040200,121086420246,Holman RR et al. Diabetes R