有创无创序贯和无创机械通气治疗进展

有创无创序贯和无创机械通气治疗呼吸衰竭进展,方保民国家呼吸疾病临床医学研究中心 国家呼吸疾病医疗质量控制中心 北京医院呼吸与危重症医学科,2014年4月19日郑州年会,主要内容,机械通气治疗呼吸衰竭经历的5个阶段：有创无创的概念及进展（PIC概念文献）除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（举例）ARDS、ALF、ASTHMA、支扩、神经肌肉病变、ORSAS等）无创机械通气进展 适应症、相对禁忌症。文献支持进展我国面临的困难，即无创机械通气失败原因分析及处理策略：举例说明 病例：张银娥 无创呼吸机的进展， 面罩进展（传统面罩和RESMED面罩随机对照研究结果）。 医生对无创机械通气观念的转变。家属的理解，患者的配合。长期家庭无创机械通气治疗进展无创替代有创家庭治疗研究总结：,机械通气治疗经历的5个阶段,有创阶段：插管-上机-撤机- 成功：脱机-拔管-出院（康复和氧疗）-再入院- 失败; 呼吸机依赖：长期上机气管切开-有创无创序贯阶段：插管-上机-撤机-脱机-拔管（PIC）-无创序贯-脱离无创-出院（康复和氧疗）-早期无创阶段： 成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段：无创或有创（ 住院）-出院-家庭无创治疗阶段无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段：有创脱机失败长期上机-气管切开-院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？再有其他阶段？伦理学的探讨？,机械通气进展原因及研究的目的,原因：均来自于无创有创呼吸机及面罩的改进、医生的理念及经济学考虑目的：避免气管插管 缩短住院及ICU天数 减少机械通气并发症 住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡率 减少再次住院（ICU）天数 提高生活质量 呼吸功能康复 增进家属亲情,机械通气发展阶段,呼吸机依赖NIV 上机 控制通气 撤机 脱机 拔管 NPPV（住院家庭) 为撤机创造条件 时机和方法 时机和方法,有创呼吸治疗阶段进展,观念转变有创呼吸机的改进和完善 机械原理改进 模式进展 传统： CMV-SIMV-PSV-PEEP 高频通气，反比通气 现在： ASV，PAV，NAVA，BIPAP，PRVC，VSV等同步性能好，患者更舒适，并发症少，更符合患者的呼吸生理要求,呼吸机的撤离进展,20,40,60,80,100,0,自主呼吸,呼吸支持,自主呼吸,呼吸支持,上机,撤机,脱机,NIV,有创无创研究进展（PIC概念）,肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合影机械通气支持水平可下调至SIMV，频率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2O 体温较前下降并低于38度外周血WBC10000/mm3或较前下降2000/mm3以上痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下,王辰等 中华结核和呼吸杂志2000.23（4）,有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究,例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间序贯组 11 7.1 2. 9 13 7 13 7对照组 11 23. 0 14.0* 23 14 * 26 14 * VAP发生率 撤机成功/失败 住院病死率序贯组 11 0 10/1 1 对照组 11 6* 8/3 2,王辰等 中华结核和呼吸杂志2000.23（4）,有创无创研究进展（PIC概念）,概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判断标准把王辰等制定的肺部感染控制窗判断标准改进为: ( 1)神志清楚,咳痰有力,血流动力学稳定; (2) X线胸片提示感染浸润片状阴影较前明显吸收,无明显融合斑片影;(3)同时伴有下列2项或以上指标。a. 体温下降并低于38. 0 ; b. 外周血白细胞计数下降并低于10. 0 109 /L, 或中性粒细胞百分比下降并低于78. 0%; c. 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度减低并在度以下。研究结果及结论（全国研究）,以肺部感染控制窗为切换点进行有创和无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用,76例患者为研究对象。临床出现“肺部感染控制窗”(出窗)后,随机分为有创和无创序贯性治疗组(序贯组) 例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间 总住院时间序贯组 38 7. 5 1. 9 12. 5 4. 0 9. 5 2. 8 15. 5 3. 5对照组 38 23. 5 9. 5* 23. 5 9. 5 * 23. 5 9. 5 * 29. 5 12. 0 * VAP发生率 再插管率 住院病死率序贯组 38 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 对照组 38 39. 5% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38),陈平等 中南大学学报(医学版)J Cent South Univ (M ed Sci) 2006, 31 (1),有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究,例数 出窗的时间 有创机械通气时间 总机械通气时间NIV 组 17 2.9 0.6 4.4 2.5 8.4 2.6对照组 16 5.0 0.5* 12.8 3.9* 12.8 3.9* ICU 住院时间 总住院时间 VAP 患病率 住院病死率 NIV 组 10.3 2.9 18 3 5.9 % 17.6 % 对照组 16.3 4.3 * 26 5* 25 % * 18.7 %,郑瑞强刘玲杨毅郭凤梅黄英姿邱海波中华急诊医学杂志2005 年1 月第14 卷第1 期Chin J Emerg Med , January 2005 , Vol114 , No11,PIC 适用于,除COPD外，其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDS AF 哮喘 支扩 PTE 神经肌肉病变等,撤 机 进 展,有创无创续贯机械通气： 感染控制治疗窗(PIC)在撤机中应用脱机前自主呼吸停止的原因分析及应对策略 PSV+PEEP:自主呼吸停止，自动跳为CMV，+SIMV好转, 脱机后自主呼吸恢复机制探讨: 正压通气PSV+PEEP抑制气道内压力感受器传导 呼吸中枢抑制。,早期应用无创阶段进展,早期应用无创阶段进展各种呼吸衰竭均可首选无创,成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段：ARDS重症哮喘支扩AF睡眠呼吸暂停综合症大面积肺栓赛、神经肌肉病变,无创正压通气临床应用专家共识,中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98,相关术语,无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气 (noninvasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV) 双水平正压通气 bi-level positive airway pressure，BiPAP持续气道内正压 continuous positive airway pressure，CPAPBiPAP是注册的术语，其实质是PSV或PCV+PEEP,NPPV的应用指征,总体应用指征在不同疾病中的应用在临床实践中动态决策,NPPV总体应用指征,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难: 呼吸急促: COPD患者的呼吸频率24次min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动血气异常pH值45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg排除有应用NPPV的禁忌证,NPPV应用临床切入点,AECOPD,NPPV用于AECOPD的成功率可达80一85轻度呼吸性酸中毒(pH值735)是否使用NPPV还存在争论中度呼吸性酸中毒(pH值为725-735)研究依据最为充分改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间重度呼吸性酸中毒(pH值735，PaCO245mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1-2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施c级,稳定期COPD,15个研究系统性综述9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果,稳定期COPD患者应用NPPV的指征,伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状气体交换异常PaCO255mm Hg或在低流量给氧情况下PaCO2为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO24 hd)且治疗有效则继续应用推荐意见： 由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好( 4 hd)，则继续应用C级。,心源性肺水肿,NPPV可在改善心源性肺水肿低氧血症和呼吸困难的同时改善心功能抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷胸腔内压升高，体循环的回心血量减少 减轻左心的前负荷,心源性肺水肿中应用NPPV指征,经综合治疗后仍存在低氧血症的患者,CPAP优点无需人机同步，漏气时不干 扰呼吸机的工作，不会导 致人机不同步，耐受性好缺点 辅助通气的效果较差,BiPAP优点辅助通气的效果好缺点一旦出现漏气对人机同步干 扰较大，患者的耐受性降低,心源性肺水肿中应用NPPV,推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A级首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mmHg的患者急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者应慎用BiPAP,早期应用无创机械通气治疗老年急性左心衰并呼吸衰竭临床研究,方保民等 中华急诊医学杂志2007 8,两组患者基本情况比较,基础病（例）,P0.05,治疗前后临床指标变化,治疗前后临床指标变化,治疗前后比较，*p 0.01,*,*,*,*,*,*,*,*,*,mmHg，%,治疗前后临床指标变化,治疗前后比较，*p 0.01,*,*,*,Ph值,两组疗效比较,组间比较，p 0.01,结 论,NIV治疗老年急性左心衰疗效确切早期应用可及时纠正缺氧，提高治愈率，减少死亡对已出现型呼吸衰竭的患者也可先使用NIV治疗，但要密切监测病情变化，随时准备有创机械通气治疗对不能耐受无创通气者或经过治疗后病情进一步恶化者应给予有创通气治疗,免疫功能受损合并呼吸衰竭,气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物,免疫功能受损合并呼吸衰竭,推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用,支气管哮喘急性严重发作,推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用C级治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气,NPPV辅助撤机,以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发病率明显下降，病死率降低。辅助撤机策略的应用指征：患者在COPD急性发作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原凶经过治疗后肺部感染得到有效控制全身的一般状态比较好，意识清楚痰液不多和气道清除能力较好需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力支持12 cm H2O，同步间歇指令通气(SIMV)频率175 mmHg基础疾病容易控制和可逆，如手术后，创伤等推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALIARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗c级如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,胸壁畸形或神经肌肉疾病,应用的参考指征主要如下：有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状有肺心病体征气体交换指标：白天PaCO245 mmHg或夜间SaO2下降(SaO210的总监测时间)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院FVC50预计值排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV C级,胸部创伤,应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应首选CPAP治疗B级,拒绝气管插管的呼吸衰竭,成功率在20-70与NPPV成功的相关因素有：患者基础PaCO2较高(而与基础PaO2和pH值无关)基础疾病为充血性心力衰竭和COPD患者清醒且排痰能力较好推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级,临床实践中动态决策NPPV的使用,临床实践中动态决策NPPV的使用,推荐意见：对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗观察反应”的策略D级治疗观察12 h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气,NPPV失败的指标,应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学指标不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重治疗14 h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值720)或严重的低氧血症(FiO2 0.5,PaO28 kPa或氧合指数4 hd，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用,NPPV的撤除,NPPV常用参数,在治疗AECOPD的报道中，平均的吸气压力为1718 cm H2O,常见不良反应与防治,口咽干燥避免漏气(明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状面罩压迫和鼻梁皮肤损伤胃胀气在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(25 cm H2O)。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流误吸 避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物排痰障碍漏气 不耐受，恐惧(幽闭症)睡眠性上气道阻塞侧卧位或增加PEEP水平(清醒后需要下调至基础的水平),无创呼吸机和面罩研究进展,无创呼吸机进展： V60 S9双水平呼吸机 FLEXO无创呼吸机面罩研究进展： RESMED面罩 全面罩,家用S9双水平呼吸机,同步性能好且可调定 吸气和呼吸触发灵敏度5档可调 吸气时间最大和最小时间可以调节 分别针对阻塞性和限制性肺病设置 温度和湿度可以单独调节,- Vision- V60,V60无创呼吸机改进，使患者更舒适,压力(cmH2O),时间 (s),- Vision- V60,无创呼吸机改进，使患者更舒适,压力 (cmH2O),时间 (s),FLEXO无创呼吸机,高动态电磁阀技术。 TVV目标潮气量功能：智能模式，可根据患者的潮气量大小自动升降压力，二氧化碳排出效果好人机同步性能好： 电磁阀开闭迅速配合适应性同步触发技术（ATT）实现完美人机同步性，即使患者呼吸频率高达90次以上，仍能保持人机同步 压力上升速度可以非常快，且几乎不受压力差大小的影响。 极弱呼吸患者，吸气强度0.5cmH2O，完全同步触发5无创通气功能模式 ST自主时间，S自主，T时间， APCV辅助控制，CPAP持续正压模式,ResMed面罩特点及无创机械通气治疗失败原因及处理策略（病例研究）,方保民北京医院呼吸科,无创机械通气（NIV）适用范围及优点,COPD合并II型呼吸衰竭支扩 肺心病合并II型呼吸衰竭急性左心衰竭合并II型呼吸衰竭气道压力变化所致急性肺水肿合并呼吸衰竭难于脱机COPD、风心病合并左心衰并II型呼吸衰竭有创无创序贯治疗ARDS、重症哮喘神经肌肉病变所致呼吸衰竭其他各种病因所致急慢性呼吸衰竭,决定NIV取得成功的因素,疾病的严重程度无创呼吸机的性能及特点合适及舒适的面罩面罩大小及并发症（压伤）医生对呼吸机调节及呼吸生理的认识医务人员使用面罩正确方法掌握患者面部情况 患者的心理因素,NPPV失败的预测,COPD漏气APACHE II 29人机不同步大量分泌物Glasgow 昏迷评分11不依从或不耐受pH 35次/分,低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPS II 35代谢性酸中毒PaO2/FIO2146 (或ARDS者治疗1小时后175)肺炎严重低氧血症休克,（Crit Care Med 2007）,NPPV 治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 8 Kpa 或OI0.05,应用改良面罩下无创机械通气治疗呼吸衰竭的疗效,治疗组/68 对照组/64总机械通气时间(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RICU时间(d) 7.3+3.2 14 .6+5.4*总住院时间(d) 16.6+4.2 28.2+6.2 *HAP发生率(%) 4/68 8/64 插管率(%) 2/68 28/64 *住院病死率（%） 2/68 8/64 *住院费用（万元) 2.23+0.12 4.23+0.24 失败率(%) 4/68 28/64 *,杨鹤 方保民等 中华老年医学杂志，2013（2） 154 -157,应用改良面罩无创机械通气治疗呼吸衰竭的并发症比较,治疗组/68 对照组/64口咽干燥（例) 4 12 *面罩压迫和鼻梁 皮肤损伤(例） 1 24 *胃胀气(例） 2 18 *误吸(例） 1 4 排痰障碍(例） 8 10 *漏气(例） 6 32 *不耐受， 恐惧(幽闭症) (例） 2 18 *睡眠性上气道阻塞(例） 2 4,杨鹤 方保民等 中华老年医学杂志，2013（2） 154 -157,结 论,NIV治疗各种病因所致呼吸衰竭疗效确切选择合适的面罩的十分重要。基于ResMed面罩的优点，有条件可作为无创机械通气时的首选面罩，可提高患者的抢救成功律率，避免气管插管。可以家庭长期治疗各种病因所致慢性呼吸衰竭。,杨鹤 方保民等 中华老年医学杂志，2013（2） 154 -157,家庭无创机械通气治疗阶段无创或有创（ 住院）-出院-,慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者： COPD 重症哮喘合并COPD 支扩 睡眠呼吸暂停综合症 慢性左心功能不全 大面积肺栓赛、 神经肌肉病变：重症肌无力，脑血管病等,10年研究结果,背景：评价NIV治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭疗效随机平行对照研究时间：1998年-2010年2月参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生2名，呼吸治疗师3名，护士2名）分组情况：共168例，分为NIV组和对照组（常规治疗组）入组标准：慢性高碳酸性呼吸衰竭排除标准：不耐受者研究方法：1、治疗前2年和治疗后2年自身对照 2、随机分为治疗组（NIV治疗组）和对照组（未使用组），时间为年（月）,家庭长期无创机械通气治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭随机对照研究,长期家庭NIV可明显：住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡率 减少再次住院（ICU）天数 提高生活质量 呼吸功能康复 增进家属亲情 血气分析：下降，改善 肺功能未下降 生活质量评分改善,方保民等中华老年医学杂志，2013（1）32 ，50 - 54,无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段,有创脱机失败长期上机-气管切开-院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？总结病例：举例说明：56例总结结果,NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效对照研究,背景：评价NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效对照研究时间：2000年-2010年3月参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生2名，呼吸治疗师3名，护士2名）入组标准：慢性II呼吸衰竭气管切开后上机3月不能脱机患者。替代后3天患者出院行家庭治疗。 排除标准：无自主呼吸患者。研究方法：共56例，男，30例，女26例。 治疗前2月和治疗后2月临床指标及经济学指标自身对照,NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效自身对照研究,治疗前 治疗后总机械通气时间(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RICU时间(d) 50.3+6.2 10.6+2.4*住院时间(d) 60 20.2+2.4 *HAP发生率(%) 14/56 3/56（5.4%） 失败率(%) 6/56（10.7%） 住院费用（万元) 16.23+2.12 3.43+0.30* 再次住院例 56/56 6/56（10.7%）,结 论,长期机械通气患者自主呼吸存在，不能脱机行气管切开，可应用无创呼吸机替代进行治疗。 明显减少住院时间 减少VAP的发生 减少死亡率 明显减轻患病费用 再次住院率低 但对于无自主呼吸患者密切监测下应用 增加周转率 增加床位使用率,总 结 和 展 望,治疗呼吸衰竭首选NPPV，无效后改用有创一旦有创治疗，需尽快进行自主呼吸试验，成功后尽快脱机COPD 、支扩患者，PIC一旦出现，尽早脱机拔管行NIV序贯治疗脱机后对于慢性II型呼吸衰竭患者可家庭NIV加康复治疗面罩改进和无创呼吸机同步性能改进对NIV治疗成功与否至关重要长期呼吸机依赖或原发病不能恢复患者行气管切开后，可用无创呼吸机替代在家庭治疗？。但许多方面上，有循证医学依据的研究资料不足NPPV临床应用和基础研究有待进一步开展老年有创无创序贯治疗指证仍需探讨，拔管指证仍需探索，呼吸道管理仍需完善，SBT在老年脱机是否适用还需要探讨我们应用呼吸机治疗呼吸衰竭的路还很长: 许多问题需要我们去探讨和研究！我们还需努