早期喂养流程

采用喂养流程(Protocol)让早期肠内营养更顺畅,沈阳军区总医院神经内科NICU,早期肠内营养的定义,Enteral nutrition is initiated within 24 48 hours following hospitalization, trauma or Injury入院、创伤或损伤发生后24-48小时内开始的肠内营养.,Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259Alverdy Crit Care Med 2003;31:598,为什么重症患者需要早期肠内营养？,ASPEN指南：肠内营养应在入院后24-48小时内给予。ESPEN指南：血流动力学稳定、有胃肠功能的危重症病人，应在24小时内给予适量的喂养。,动物实验发现：缺血-再灌注损伤6小时后即出现肠粘膜屏障功能损伤,黎介寿. 首选肠内营养的合理性 肠外与肠内营养杂志 2013,20（6）：321-322,肠粘膜70%营养来源于肠道内的营养底物,5个主要临床指南均推荐早期肠内营养,加拿大指南ACCEPT 指南 (也来自于加拿大)澳大利亚及新西兰指南欧洲 (ESPEN)指南 美国 (ASPEN and SCCM)指南,Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal traumaa prospective, randomized study. J Trauma 1986;26:874881Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73.Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.Doig GS and Simpson F. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: Results of a bi-national guidelines development conference. First Edition, EvidenceB , Sydney, Australia, 2005.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006;25: 210223.McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: : Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2009;33: 277, 48 小时 24 小时 24 小时 24 小时3 天的患者，营养方式对比,实施早期肠内营养的困难,时机的把握：血流动力学、胃肠功能置管的问题：如何放置空肠营养管不良反应的处理：胃潴留、腹胀、腹泻,解决方案：使用Protocol指导临床实践,对照研究发现，应用Protocol 不仅提高：肠内营养启动时间24h内启动EN的比例5天内使用EN的比例通过EN给予的热卡数甚至改变了临床结局！（Martin ，2004）减少病死率（p=0.047）减少住院时间（p=0.006）,近年来在ICU进行的Protocol应用研究,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.,Doig GS, Simpson F, Finfer S, Delaney A, Davies AR, Mitchell I and Dobb G for the Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill patients: a cluster randomized controlled trial. JAMA 2008 Dec 17;300(23):2731-41.,例如：Doig教授采用的 Protocol,患者需要肠内营养吗？,ESPEN指南2006：1、预期患者三天内不能经口进食2、虽能进口进食，但是摄入低于50-60%需要量,ASPEN&SCCM指南2009：1、无法维持自主进食的危重患者，应该开始营养支持治疗；2、营养支持治疗应首选肠内营养，而非肠外营养加拿大重症营养指南2015：即使考虑了2009-2014年的多项RCT研究结果，仍然推荐首选肠内营养,患者存在早期肠内营养禁忌症吗？,顽固性休克无法越过的高位肠瘘确证的肠道缺血严重的腹泻机械性肠梗阻,关于肠内营养的错误概念,EN 不能用于使用血管活性药物的病人EN 不能用于机械通气的病人EN 不能用于没有肠鸣音的病人EN 不能用于胃肠道术后的病人EN 不能用于肠梗阻的病人EN 不能用于腹腔开放的病人EN 不能用于胃残余量较多的病人EN 不能用于胰腺炎的病人,“血流动力学稳定”的标准,Gordon Doig教授：休克指数 ( 心率 / 收缩压) 1 持续1小时以上 或 SBP 100 mmHg ，并且不需要增加血管活性药物，持续1小时以上Heyland 教授：稳定的平均动脉压 (65 mmHg)可以接受的 ScVO2 (65-70%)和乳酸（通常65 mmHg) 可以接受的ScVO2(65-70%)和乳酸（3mmol/L或者下降50%） 大多数病人于6-12小时稳定 然后开始早期肠内营养 (24小时),胃肠功能分级与早期肠内营养,重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:384394,腹内压与早期肠内营养,重症急性胰腺炎：早期肠内营养可以预防腹腔高压的发生,1、重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:3843942、李维勤. 重症急性胰腺炎早期营养支持治疗. 中国实用外科杂志 2012；32(7): 533-5353、李维勤等. Early Enteral Nutrition Prevents Intra-abdominal Hypertension and Reduces the Severity of Severe Acute Pancreatitis Compared with Delayed Enteral Nutrition: A Prospective Pilot Study World Journal of Surgery, 2013, 37（9）：2053-60,早期肠内营养：途径的选择,不提倡常规进行幽门后喂养如果单次胃残留超过500ml?，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养 (2D)。如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养（C 级）,1、重症患者的胃肠功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:3843942、危重患者营养评估与支持治疗指南 美国危重病学会、美国肠内肠外营养学会 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,误吸高风险：胃潴留、胃瘫、连续镇静或肌松、肠道麻痹等,幽门后营养管的放置,盲插：胃内注气法胃镜辅助：B超引导：X线/DSA引导：,选择肠内营养制剂 :首先评估胃肠功能,ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,胃肠功能损伤时，选择预消化短肽配方,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中华外科杂志 2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志 2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 中华创伤杂志 2010,26(12):1057-1059,纽迪希亚: 提供全面肠内营养治疗方案,热卡/蛋白质目标设定,热卡目标设定：间接测热法 H-B 公式法允许性低热卡：20-25Kcal/kg/d(C级)：1.2-2.0g/kg/d,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009;37(5):17571761,肠内营养的实施与监测,患者体位： 床头抬高30-45度注意三度：浓度、速度、温度(38-42)从10-20ml/h开始，持续泵注,最高120ml/h如病人无不适，每12小时增加250毫升争取在3天内达到80%目标量监测胃残留量：每4-6小时检查一次,肠内营养不耐受的表现,腹泻腹胀胃潴留呕吐返流误吸,提高肠内营养耐受性，我们能做什么？,监测,病因处理/胃肠动力药物,幽门后喂养（空肠喂