眩晕诊断与鉴别诊断-杨智-副本

眩晕的诊断与鉴别诊断,遂宁市中心医院 急诊二部 杨智,病例资料,急诊 1床 胡水兰 女 78岁 主诉：视物旋转、晃动，伴频繁呕吐15天。主要表现：无明显诱因；频发；伴呕吐；持续时间5-30分钟；无耳鸣及听力障碍；平卧闭眼时减轻；期间无意识障碍，晕车病史。体检：BP 104/65mmHg；神经系统查体（-）；检查：头颅CT未见明显异常,疑问,是眩晕还是头昏、头晕？是中枢性还是周围性？进一步的病因是什么？排除器质性原因，是否考虑功能性眩晕？,眩晕-让医生“头晕”的临床症状,患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？一侧血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在旋转、浮沉或翻滚。一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转。,一、眩晕的概念,眩晕：是指自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉。多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变所致。头晕：是指自身不稳感，多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起。头昏：是指头脑不清晰感 ，多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见。,眩晕、头昏、头晕概念性症状描述,头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系，如高血压患者（反复头昏）小脑出血急性期。（突发眩晕）小脑出血恢复期。,眩晕的“十问”,1、头部运动是否可加重眩晕 良性位置性眩晕特征表现为头部活动时加重 直立性低血压在从坐位或仰卧位时出现头晕 颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕 颈动脉窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头晕，甚至出现意识障碍。,眩晕的“十问”,2、如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有转向性的步态和姿势不稳，并有恶心呕吐、多汗、心动过速与否？眩晕的方向？3、耳蜗和前庭症状是否同时出现？ （提示周围性病变同时侵犯内耳和第八对神经）4、近期是否有颅脑外伤？5、是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？6、是否有手脚麻木，视觉损害，DM或贫血病史？,眩晕的“十问”,7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞痛，提示心脏疾患)8、是否有精神症状？9、是否有短暂性脑缺血发作10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史？,二、眩晕的分类,1、中枢性眩晕（脑性眩晕 ）：前庭神经颅内段、前庭神经核、小脑和大脑病变引起。2、周围性眩晕（耳性眩晕）：前庭感受器至前庭神经颅外段病变引起。3、精神疾病或某些全身系统疾病并发症 4、原因不明,三、眩晕的临床特点,中枢性眩晕 多伴有其他神经系统损害的症状，神经系统检查有局灶性损害的体征。周围性眩晕,绝大多数系耳部疾患引起，患者没有相关的神经系统损害的症状和体征。,四、眩晕的常见病因及诊断,1、血管源性2、良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 3、前庭神经炎4、梅尼埃病 5、迷路炎,（2）BPPV,管结石型嵴帽结石型诊断标准：a.眩晕发作与头位变化相关，眩晕一般持续在1min之内。 b.无神经系统阳性体征 c.Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕及向地性眼震。,（3）前庭神经炎,a眩晕发作持续24h以上，部分患者病前有病毒感染史。b没有耳蜗症状，除外脑卒中及脑外伤。c ENG检查显示一侧前庭功能减退,（4）梅尼埃病,诊断标准：a发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。b 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。c 可伴有耳鸣和耳胀满感。d 前庭功能检查可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。e 排除其他疾病引起的眩晕。,（5）迷路炎,骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕，一般分三类。（1）局限性迷路炎。（2）浆液性迷路炎。（3）急性化脓性迷路炎。,1床检查结果,Dix-Hallpike检查（-）血常规、肝肾功、电解质未见明显异常颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化头颅CT（-）胸部CT：右下肺炎症,经颅多普勒超声（TCD）：脑动脉硬化伴痉挛,晕车病史，是否考虑功能性眩晕？,五、眩晕的治疗分为发作期和间歇期1、发作期一般治疗1）注意防止摔倒、跌伤。2）安静休息，选择最适体位，避声光刺激。3）低盐低脂饮食。4）可低流量吸氧。5）适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路的水肿。2、发作期的对症治疗1）抗晕厥：可选服西比灵5-10mg 1次/日，敏使朗6mg、也可安定10mg或非那根（25-50mg)。2）止呕吐：上述药物使用后患者仍有眩晕、呕吐者，可剧病情重复以上用药1-2次，需要时可选用吗丁啉10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。3）其他：合并焦虑和抑郁等症状的患者行心理治疗，需要时予以抗抑郁治疗，进食少、呕吐重