腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症,制作者：张波,2015-6,（一）定义,腰椎间盘脱出症是因腰椎间盘变性、破裂后髓核脱向后方或脱至椎管内及神经根管内，致使相邻组织马尾及神经根遭受刺激或压迫，而产生的一系列临床症状。,好发年纪,发病率目前尚无确切报道，据推算每年为1-2%，好发于青壮年，80%以上分布在20-40岁之间，但年幼可见16岁以下，70岁以上高龄也可遇见。,好发部位,腰4/5最多见，占5862 腰5骶1次之，占3844 其余分布在腰3/4或以上 两节同时脱出者，占510 腰1/2及腰2/3椎节十分少见，占1,椎间盘的解剖,1.软骨板 由透明软骨组成，覆盖于椎体上、下面骺环中间的骨面，平均厚度为1mm，有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。,2.纤维环 由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位与髓核的四周，其周边部纤维附着于上、下椎体的边缘，中层纤维附着于上、下椎体的骺环，内层纤维附着于软骨板。在横切面上可见多层纤维软骨呈同心圆排列圆排列，各层有粘着物质，牢固结合，其前侧两侧较厚，后侧较薄。,3.髓核 是一种弹性胶状物质，为纤维环和软骨板所包绕，其中含有粘多糖复合体，硫酸软骨素和大量的水分，成人期髓核位于腰椎间盘偏后，脊柱的运动轴通过此部，其弹性作用如弹簧，可减少脊髓与头部的震荡。,椎间盘的解剖,椎间盘的解剖,椎间盘的解剖,（二）病因,1.外伤 腰椎间盘是人体负荷最重的部位，正常的椎间盘富有弹性和韧性，有强大的抗压能力。20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压，屈曲和扭转等负荷，纤维环的后部有里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐薄弱，导致最终的破裂突出,2.职业： 久坐的司机和重体力劳动者,久坐办公室的员工3.遗传因素： 如腰骶先天异常,4.其他诱发因素 增加腹压，腰姿不正，突然负重，妊娠，生产。,（三）病理改变,1.突出前期 髓核因退变和损伤可变成碎块，或呈瘢痕样结缔组织。变性的纤维环变薄变软，或产生裂隙。变化可引起腰部不适或疼痛。,2.突出中期 根据纤维环破裂程度及髓核突出程度，分为以下三种情况。,突出的分类,1.隆起型： 纤维环部分破裂，表层完整 ，髓核由薄弱处膨出。2.破裂型： 纤维环完全破裂，髓核由裂口突出。3.游离型： 纤维环完全破裂，髓核碎块有破裂口脱出，游离于后纵韧带之下或穿过后纵韧带进入椎管。,隆起型 破裂型 游离型,3.脱出晚期： 椎间盘脱出后，病程较长者，椎间盘本身和运动功能单位的其他结构均可发生继发性病理改变。1.椎间盘脱出物纤维物或钙化2.椎间隙变窄， 3.骨赘生成，后纵韧带增厚和骨化4.关节突关节退变5.黄韧带肥厚6.继发性腰椎管狭窄,腰椎间盘脱出症的临床分型 （根据突出的部位）,1.椎体型： 即指变性的髓核穿过下方（多见）或上方（少见）纤维环，再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核脱出。 前缘型 椎体前缘骨块或钙化 正中型 许莫氏结节,2.椎管型： 也称后型，按髓核穿过纤维环向椎管方向脱出着。突出的髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”，穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘脱出”。,腰椎间盘脱出症的临床分型 （根据突出的方向）,1.中央型 脱出位于椎管正中 2.旁中央型 脱出位于椎管中央偏一侧 3.旁侧型 根肩型 脱出位于神经根前外侧 根腋型 脱出位于神经根前内侧 根前型 脱出位于神经根前侧 4.极外侧型 脱出髓核位于椎管侧壁或神经根管处,（四）腰椎间盘突出症状,（五）腰椎间盘突出临床检查,1.棘突间隙正中或旁侧压痛并向下肢放射，压痛点往往就是病变部位。2.直腿抬高试验及加强试验阳性。3.屈颈，压颈及挺腹试验阳性。4.膝腱、跟腱反射改变。,辅助影像学检查,1.X线平片： 常规拍摄正侧位片，必要时加照过伸过屈位片，左右斜位片。通过X光片来可疑判断是否是腰突（只能怀疑，不能确诊），通过CT，MRI来定量分析突出的严重程度。,2.CT： 可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根，硬膜囊受压移动的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄情况。,3.MRI： 可显示腰椎间盘退变时信号减弱，椎间盘突出的隆起型，破裂型和游离型，以及进入椎管髓核碎块移动后的位置。,CT正常表现,MRI,MRI,MRI,椎间盘脱出,椎间盘脱出（中央型）,椎间盘脱出（旁侧型）,髓核游离,总结腰椎间盘突出症的临床诊断,根据详细准确的询问病史及检查，其诊断要点为：1.反复发作的腰腿疼病史，有间歇期，休息后可缓解，活动后加重。2.棘突间隙正中或旁侧压痛及放射性下肢痛。直腿抬高试验及加强试验阳性。3.X线平片可显示腰椎有无其他病变及先天性变异，是不可少的。4.CT或MRI所显示的脱出部位与临床检查结果应相一致。,（六）临床治疗,非手术治疗适应症： 1.首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾神经损害症状时。 2.症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核突出程度较轻。 3.诊断不明确者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过非手术治疗，边观察，边采取相应的检查措施以明确诊断。 4.全身或局部情况不适宜手术者。其他，包括有手术或麻醉禁忌症，或拒绝手术者。,非手术方案,1.休息：屈髋屈膝侧卧，两腿间垫一软枕，严格睡硬板床，促进脱出髓核还纳：2.牵引及手法推拿3.药物,微创疗法,1.胶原酶 （国内）2.木瓜凝乳蛋白酶（国外）3.经皮激光椎间盘减压术4.椎间盘镜技术5.消融术6.显微镜下椎间盘切除术,手术适应症,对于诊断明确，经正规非手术疗法6-8周无效并影响工作和生活者。以马尾神经受累症状为重者。症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。有椎管探查手术适应症，包括伴有椎管狭窄者。,（七）结合咨询遇到的问题,1.咨询问诊怎么问？2.咨询过程中的病情怎么分析？3.危害性该怎么告诉？4.怎么跟患者讲诉治疗关键？5.一般网页的治疗技术是什么？,咨询问诊模板,1.腰部的固定按压痛点是否明显？2.是否有疼痛时沿着下腰部、臀部、大腿后方，小腿后外侧，直达到足背？3.弯腰的时候，腿方面的疼痛是否会加重？4.否感觉一根筋从腰椎脊柱通向下肢,放射性的疼痛感觉?,病情分析,腰椎间盘突出是髓核突出，纤维环变性，多数会压迫从脊柱通往下肢的神经，引起腰腿方面疼痛。,危害性,腰椎周围分布着非常多，以及密集的神经根，血管等，长时间的血管以及神经刺激，容易引起神经方面的不可逆损伤，不仅仅会出现腰背疼痛，严重的会出现下肢神经性肌肉萎缩，走路困难或者其他方面的并发症。,治疗的关键,治疗的关键是需要消除腰椎周围的炎症，让髓核回缩，修复受损的纤维环，解除对周围神经根的压迫，才能从根本上面将疾病彻底治好。,推广的技术,1.胶原酶 （国内）2.木瓜凝乳蛋白酶（国外）3.经皮激光椎间盘减压术4.椎间盘镜技术5.高新氧化消融术6.显微镜下椎间盘切除术7.射频靶点消融术8.多联平衡复位疗法9.S-PLDD,超微创髓核激光汽化减压术,另附好句子摘抄,腰椎盘只要不融合，就有复发的几率，这是不可回避的一个问题，我总给患者讲一个例子，这扇门如果没有把两侧固定住，总开总活动，早晚有一天门轴会出现问题，只是时间长短而已，很多人可能时间非常长，可能没有等腰出现问题的时候，人已经先老了，这样挺好，这就