房颤患者的口服抗凝治疗

,适用专业：护 理 主讲教师：叶婷婷,房颤患者的口服抗凝治疗,说课课件,教学分析（一）,教材介绍 1.2013华法林抗凝治疗的中国专家共识. 2.2016 ESC心房颤动指南. 3.黄从新，张澍等.心房颤动:目前的认识和治疗建议2015.中 华心律失常学杂志,2015,19(5):321-2.,教学分析（二）,学情介绍 1.对房颤抗凝知识不够重视，主动学习积极性低 2.受多种因素影响，只知晓我科常用抗凝药物阿司匹林及华法林，对新型口服抗凝药了解甚少 3.对抗凝药物监测指标及监测频率不熟悉 4.因我院相关技术开展少，对新近左心耳封堵术及左心耳切除术知识不知晓,教学分析（三）,教学内容 1.房颤口服抗凝药用药依据 2.口服抗凝药物知识简介 3.特殊房颤人群抗凝治疗 4.房颤患者非药物抗栓治疗,教学目标,知识目标 掌握：口服抗凝药用药依据（CHA2DS2-VASc评分表）、华法林药效监测指标、不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗 熟悉:新型口服抗凝药种类、优缺点， HAS-BLED出血评分系统 了解:左心耳封堵术、左心耳切除术能力目标 能够正确使用口服抗凝药物，知晓INR（国际标准化率）异常时紧急处理措施，正确进行饮食宣教情感目标 乐情：在应用本类药物时培养认真、仔细、严谨的工作作风 融情：培养护士耐心细致的工作态度，提高患者药物应用的依从性,重点及难点,教学重点 房颤患者口服抗凝药用药依据，华法林药效监测指标相关知识，华法林不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况的抗凝治疗教学难点 华法林药效监测指标相关知识，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗,教学时间分配,教学背景导入 (3min)授课及能力训练 （35min）总结 （4min）作业及视频 （3min）,教学方法,PBL教学（Problem-Based Learning）CBL(Case-Based Learning)讲授法经验学习法视频讨论法类比归纳法,概述,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：7.5%并发症：栓塞、心衰、心肌缺血、心动过速性心肌病,卒中（80%） 栓塞 下肢（70%） 外周（20%） 上肢（15%） 内脏（15%）,CHADS2评分表 VS CHA2DS2-VASc评分表,2006 ACC/AHA/ESC,2010、2014ESC房颤指南,抗凝药的选择（非瓣膜病）,练习,5床，姜孙氏，女，51岁，诊断为：冠心病待排，阵发性心房颤动，高血压病。既往高血压病史十余年。该患者CHA2DS2-VASc评分为多少？,讨论,房颤患者容易形成左心房内血栓的原因？视频房颤患者抗栓为什么首选抗凝药物而非抗血小板药物？,口服抗凝药种类,维生素K拮抗剂：华法林凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,一、阿司匹林,二、华法林,如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，开始治疗给予1.25-2.5mg/d，并调整剂量，当INR达到目标范围(INR 2-3)并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.,缺血性中风与颅内出血,校正的OR与抗凝强度的关系,药物：广谱抗生素、阿司匹林、氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、乙醇、苯妥英钠、甲苯、磺丁脲、水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明、奎尼丁、甲状腺素等。疾病：肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、VK缺乏,疾病：高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征药物：消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药,影响华法林抗凝效果的疾病、药物因素,增强 大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、鱼油减弱富含VitK 的食物（如叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶）、鳄梨、豆奶、海藻、人参,常见食物中VitK含量,住院患者口服华法林23 d后开始每日或隔日监测INR，INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20，调整剂量后注意加强监测，直到INR达到治疗目标并维持至少2 d。如INR偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或12周)。出院后可每4周监测1次。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。,华法林用量监测（提问）,INR增高或发生出血性并发症的处理,不良反应,(1)出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,(2)其他：不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。,华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,目前有 4 种 NOACs 可用于预防房颤卒中，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。,三、新型口服抗凝药(New Oral Anticoagulants, NOACs),与华法林比较NOACs的优势和劣势,有关达比加群酯的RE-LY研究、有关利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有关阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。,出血并发症的处理,PCC:凝血酶原复合体浓缩物； rFVIIa:重组活化VII因子*仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验,新型口服抗凝药的出现将给房颤卒中预防带来新的选择，但尚不能完全取代华法林，需要更多临床试验支持.,内容提要,一、老年房颤患者,1.不建议抗凝强度调整为INR2.02.不建议阿司匹林替代华法林,1,2,3,金属裸支架： 三联1个月西罗莫司洗脱支架：三联3个月紫杉醇洗脱支架：三联6个月,华法林+阿司匹林/氯吡格雷（12个月）,若病情稳定，仅华法林抗凝,二、经皮冠状动脉介入术后,三、复律前后,48h,四、急性缺血性卒中,1.发病2w，不推荐抗凝2.发病2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝3.TIA患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝4.抗凝原则同一般房颤患者,五、围手术期抗凝,内容提要,房颤患者抗栓的手术疗法,左心耳是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径1040 mm的颈。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤滞，非瓣膜病房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑