《肝移植麻醉新进展》PPT课件.ppt

肝移植麻醉的新进展 原位肝移植已成为不可逆的急 慢性肝病的有效治疗办法 有极好的存活率 术中病人发生多系统复杂而剧烈的病理生理变化 与病人状况 术式和手术创伤有关 麻醉质量的高低无疑成为手术成败的关键 肝移植围麻醉期的监测 一般的血流动力学监测常规的非血流动力学监护肝功能的特殊监测肝移植围术期中枢神经系统监测 一般的血流动力学监测 肝移植手术 动脉血压监测是必须的肝移植术中强调连续中心静脉压的监测肺动脉漂浮导管技术的应用较十年前少了经食道超声心动图逐渐发展成为受人欢迎的原位肝移植病人的监护手段 常规的非血流动力学监护 体温监测血糖监测乳酸盐与糖代谢改变呈平行变化电解质紊乱及酸碱的监测凝血系统快速 敏感的监测 肝功能的特殊监测 多普勒超声是目前临床上唯一可有效监测移植物血流情况的检查方法动态肝功能监测 肝移植围术期中枢神经系统监测 脑功能监测 临床常用脑电图 EEG 或BIS SSEP MEP AEP 脑血流或压力监测 通过经颅骨超声多普勒测定脑血流 或脑室放管测ICP 脑代谢 通过颈静脉球部和脑动脉血氧饱和度了解术中脑代谢以及术后脑代谢 术中麻醉管理 无肝前期快速扩容系统的建立控制性低中心静脉压 LCVP 技术的应用循环管理合并腹水手术出血维持循环稳定 术中麻醉管理 无肝期无肝期的主要变化是循环波动无肝期体外静脉转流 非体外静脉转流 在下腔静脉阻断前后阶段快速输入500 1000ml胶体液 必要时输血 并间断使用血管活性药物 如去甲肾上腺素和多巴胺无肝期可常规使用质子泵抑制剂 术中麻醉管理 新肝期进入新肝期后最初5分钟内有许多病例会出现短暂低血压 即再灌注综合征 与全身血液再分布 酸中毒 低钙血症 心脏低温有关预防 下腔静脉逆灌注法 进入新肝期前 适当提高平均动脉血压进入新肝期前纠正低钙血症 提高碱剩余值 BE 供肝恢复血流前 通过肝下腔静脉放出一定量供肝和门静脉内的血液尽量减少无肝期时间出现明显低血压考虑使用强心药物肾上腺素静注 凝血机能监测处理 成分输血 维持适当的Hct 凝血因子浓度和血小板数量 以及血浆白蛋白浓度TEG或Sonoclot图形能提供及时有效的帮助术中没有必要强调将凝血功能纠正到 正常 轻度的低凝状态对预防血管吻合口的血栓形成是有益的 体温管理 呼吸道采用管内管呼吸螺纹回路和湿化过滤器 以减少热量从呼吸道散失术中手术床附加保温毯行患者背部保温大部分液体经输液加温器升温后输入或保温箱升温后的部分液体输入病人患者下肢体表覆盖30 35 充气升温毯术中静脉体外转流期间保温处理 静脉转流管理 目前学术界关于肝移植无肝期是否采用静脉 静脉转流有明显的争议 减少无肝期内脏 下肢淤血预防无肝期回心血量减少而出现循环不稳定有利于肾脏保护明显减少术中出血量使手术者有充分时间完成肝血管重建 高龄患者的肝移植手术麻醉 高龄不再是肝移植的禁忌证 合理筛选适宜手术的老年受者可获得与成年受者相近的术后存活时间研究显示 老年组患者手术过程和无肝期时间较成年组略短 老年组术后急性排斥反应发生率和再次移植率低于成年组 成年组与老年组术后6个月 1年 2年 3年 4年及5年累积生存率比较 差异无统计学意义 对患者术后生存时间采用Cox比例风险模型进行多因素分析 影响肝移植术后生存时间的危险因素是 原发恶性肝病 合并肝肾综合征 供肝热缺血时间以及术后发生感染 高龄患者的肝移植手术麻醉 我院经过10多年的摸索 针对高龄病人特点 摸索出了一套成熟的外科技术 麻醉技术和围手术期