糖尿病治疗新理念

糖尿病治疗新理念,郑州市第三人民医院 内分泌科,目 录,众多因素影响T2DM患者治疗什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的流程？,中国2型糖尿病防治指南2010年版,我国T2DM患者HbA1c达标率仅为35.28%,我国糖尿病血糖达标率低,HbA1c达标比血脂、血压的控制更难,Gaede P, et al. N Engl J Med.2003Jan 30;348(5):383-93.,影响降糖达标的因素有哪些？,治疗因素：糖尿病患者的综合管理：血糖、血压、血脂、体重降糖治疗相关因素：目标设定的合理性降糖方案的选择药物副反应的影响：低血糖、超重或肥胖病人体重增加、药物长期安全性患者因素：意愿：健康需求及对糖尿病的重视对治疗方案的理解社会因素的影响执行：依从性（饮食运动，方便性，生活习惯，经济）,1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.,例如：低血糖就直接影响降糖达标,强化血糖治疗有效，但低血糖发生率高,例如：患者的依从性直接影响治疗效果,Mary K. Rhee, et al. Diabetes Educ. 2005;31:240-50.,依从性每增加25%，HbA1c下降0.34%,患者意愿也直接影响治疗,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,我的病情有那么严重吗？糖尿病治疗的同时，为何还要降脂、降压?选择治疗方案的原因是什么？有简单些的治疗方案吗？ ,糖尿病管理变得越发复杂,T2DM的管理越发复杂可选择的药物不断增多，药物潜在不良反应的担忧也在增多强化降糖对大血管并发症获益的并不确定,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012;55(6):1577-96.,2型糖尿病的管理变得越发复杂，许多临床医师面对患者，在如何选择最佳治疗策略上面临困惑,ADA/EASD声明提出：糖尿病管理新概念Patient-Centered CARE,“以患者为中心”的管理理念，即“以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策”,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,目 录,众多因素影响T2DM患者治疗什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的MAM流程？,以患者为中心，糖尿病患者的综合管理方案,邀请患者参与方案的每一步，使治疗利益最大化,流程,监测,评估,管理,糖尿病患者血脂控制目标,血脂管理对大血管并发症获益更多,胆固醇、血压和HbA1C水平下降分别与CHD，卒中及CVD事件的关系,注：NNT，需要治疗的患者数；CHD，（非）致死性心梗以及猝死；CVD，心血管疾病。,L.D.Ferguson, et al. Diabetes, Obesity, and Metabolism, 2012. doi:10.1111/dom.12018.,降脂治疗对心血管获益更多，更经济,降糖、降压及他汀类药物减少CHD、肾脏疾病和视网膜病变发生率的有效性，以及各自所需成本和治疗方案复杂性的比较,注：，低效；，中效；，高效/已被证实高效；+，低；+，中；+，高；*正在进行的研究或尚需更多研究证实。,L.D.Ferguson, et al. Diabetes, Obesity, and Metabolism, 2012. doi:10.1111/dom.12018.,血压控制方案（mmHg）,目 录,众多因素影响T2DM患者治疗什么是以患者为中心的糖尿病患者综合管理方案？什么是血糖管理的流程？,血糖管理指标监测 Monitoring,IDF,CDS,ADS基本相同 HbA1C POCT: SMBG 其它,单纯生活方式干预OHA胰岛素及类似物治疗,Assessing（分层目标）,A.中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱。,成人住院患者高血糖管理目标分层,FBG: 空腹血糖; PMBG: 餐前血糖; PBG: 餐后2小时血糖,非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标,非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标特殊人群,围手术期高血糖患者,宽松血糖标准者短时间血糖9%且患者有糖尿病症状时，可以起始胰岛素治疗2,HbA1c9%可考虑起始应用胰岛素，应考虑患者是否接受3HbA1c10-12%，强烈推荐起始胰岛素治疗，应考虑患者是否接受多次注射3,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，可以考虑启动胰岛素治疗1,2010中国糖尿病防治指南AACE/ACE. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15( 6): 541Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012;55(6):1577-96.,初治T2D胰岛素或类似物启动指征(ADA/EASD), BG 16.7-19.4 mmol/L 或 HbA1C 10-12 % 明显症状 尿酮阳性,强制启动：+可考虑：三者之一,若患者有显著的高血糖症状和/或血糖浓度16.7-19.4mmol/L或HbA1c10-12%时，强烈建议考虑起始胰岛素治疗当出现代谢症状或尿酮时，则必须使用胰岛素治疗,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,T2DM已用OHA未达标或其它特殊情况应启动胰岛素或类似物,胰岛素使用的利与弊,益处长期控制血糖保护细胞功能？不利因素低血糖(不受血糖调控)体重增加(高胰岛素化，低血糖)周围组织的相对高胰岛素血症,Budnitz DS, et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012.,服用药物过程中急诊入院患者比例,例如：胰岛素是导致低血糖急诊入院第一原因,遵循以患者为中心的降糖药物管理,核心因素降糖疗效低血糖风险体重不良反应花费,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,体重及腹型肥胖体重及