子宫内膜异位症

子宫内膜异位症,一、定义二、发病率三、病因四、病理变化五、临床表现六、诊断七、鉴别诊断八、治疗九、预防,2017/12/4,一、定义,子宫内膜异位症(endometriosis，EMT) ：是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位，简称内异症。,2017/12/4,育龄期是内异症的高发年龄，76在2545岁之间近年本病发病率呈明显上升趋势慢性盆腔痛、痛经患者中发病率20%90%，25%35%不孕患者与本病有关5%15%妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶存在,二、发病率,2017/12/4,三、病因,发病机制尚未阐明，主要有以下学说：子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说诱导学说遗传学说免疫调节学说其他因素,2017/12/4,四、病理变化,异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成在病变区出现紫褐色斑点或小泡最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块,2017/12/4,2017/12/4,卵巢,最易被异位内膜侵犯，80累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢微小病灶型：早期病灶，浅表皮层的微小病灶典型病灶型：皮质内的囊肿型病灶单个或多个囊肿型的典型病变，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，故称为卵巢巧克力囊肿。,宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段,处于盆腔后部较低处，与经血中的内膜碎片接触最多，故为内异症的好发部位。病变早期-局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节典型病灶-子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失,2017/12/4,盆腔腹膜无色素沉着型：早期病变色素沉着型：典型的紫蓝色或黑色异位结节输卵管及宫颈暗红色、紫蓝色斑点或结节其他部位阑尾、膀胱、直肠：紫蓝色或红棕色点、片状病损会阴及腹壁疤痕处：圆形结节，可见典型紫蓝色或陈旧出血病灶,2017/12/4,镜下检查,子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等内膜间质细胞找到少量即可确诊出血红细胞或含铁血黄素细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜异位内膜极少发生恶变,2017/12/4,五、临床表现,1、症状下腹痛和痛经不孕月经异常性交不适其他特殊症状2、体征,2017/12/4,临床表现：下腹痛和痛经,继发性痛经、进行性加重 疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部 痛经不是内异症诊断的必需症状疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比27%-40%患者无痛经,2017/12/4,临床表现：不孕,本病患者不孕率高达40%盆腔微环境改变影响精卵结合及运送免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输,2017/12/4,临床表现：月经异常,发生率：15%30%经量增多、经期延长或月经淋漓不尽可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关,2017/12/4,临床表现：性交不适,多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛一般为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显,2017/12/4,临床表现：其他症状,肠道内异病灶 ：腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血膀胱内异病灶 ：尿痛、尿频输尿管异位病灶 ：输尿管狭窄、阻塞，腰痛、血尿手术瘢痕异位病灶：周期性瘢痕处疼痛，包块逐渐增大，疼痛加剧,2017/12/4,体征,子宫后倾固定宫骶韧带、子宫后壁下方触痛性结节一侧或双侧附件触及囊实性包块囊肿破裂时腹膜刺激征阳性病变累及直肠阴道间隙时可在阴道后穹窿触及，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点,2017/12/4,六、诊断,临床表现 育龄女性有继发性痛经进行性加重、月经紊乱、不孕或慢性盆腔痛盆腔检查 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节以上两点即可初步诊断为子宫内膜异位症,2017/12/4,辅助检查,B型超声检查 ：敏感性和特异性均在96%以上CA125值测定 ：可能增高，检测疗效和复发抗子宫内膜抗体(EMAb)测定：内异症的标志抗体，特异性在90%-100%，敏感性不高腹腔镜检查 ：是目前诊断内异症的最佳方法。只有在腹腔镜检查或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期病理检查：明确病灶性质,2017/12/4,七、鉴别诊断,1.卵巢恶性肿瘤：早期无症状，持续性腹痛、腹胀，B超，CA125。腹腔镜检查可鉴别2.盆腔炎性包块：盆腔感染史，疼痛无周期性3. 子宫腺肌病:下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期,2017/12/4,八、治疗,根本目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。,2017/12/4,治疗：,1.期待疗法2.药物治疗3.手术治疗4.药物与手术联合治疗5.促进生育,2017/12/4,1.期待疗法,适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。轻微痛经前列腺素合成酶抑制剂。年轻要求生育者促使尽早受孕。,2017/12/4,2.药物治疗,抑制疼痛的对症治疗抑制雌激素合成使异位内膜萎缩阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的地性激素抑制治疗,2017/12/4,采用使患者假孕或假绝经性激素的疗法已成为临床治疗内异症的常用方法。但对较大的卵巢内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质未明者，不宜使用药物治疗。,2.药物治疗,2017/12/4,3.手术治疗,手术指征：药物治疗症状不缓解、局部病变加剧、不孕腹腔镜手术是本病的首选治疗方法手术方式：保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术,2017/12/4,4.药物与手术联合治疗,手术前用药：用36月使异位灶缩小、软化术后用药：用药6月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发,20