根本原因分析法指导落实DVT预防措施

根本原因分析法 指导落实 DVT预防措施 深圳市龙岗中心医院 周秀红 12/4/2017 根本原因分析 (Root Cause Analysis； RCA) 为回溯性失误分析 ,已于工业界运用近 20年，特别是在高风险产业如核电等 以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用 医疗界起步较晚，以美国为例， JCAHO （ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations） 1997年才引用至医院调查不良事件 12/4/2017 进行 RCA的好处 改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点 从 流程及系统上 找风险或缺点，并采取正确的行动 经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生 通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库 12/4/2017 RCA的核心价值 着眼于整个系统及过程面 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要有可行的行动计划 营造安全文化的过程之一 12/4/2017 住院病人发生 DVT 12/4/2017 如何界定？ 发生什么事 ? 事情为什么会进行到此地步 ? 如何可预防再发生类似事件 ? 12/4/2017 如何界定？ 12/4/2017 解决问题前我们要思考什么？ 造成的关键原因是什么 原因与 DVT的关联强弱 是否有发生 DVT的数据 DVT的特性如何分布 预防 DVT的抓手在那里 预防 DVT的标准规范为何 12/4/2017 解决问题前我们要思考什么？ 问题无时无刻不在我们周围 问题是我们的朋友，是大多数人都不愿意碰到的朋友 秉承找朋友的态度来找问题 万事皆有因 12/4/2017 进行阶段 第四阶段 发展改善行动 第三阶段 根本原因的确认 问 为什么 /如何 引起 第二阶段 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设备等因子分析 第一阶段 RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 12/4/2017 RCA第一阶段 12/4/2017 RCA第二阶段 12/4/2017 原因分析 12/4/2017 鱼骨图的基本结构 特性；主骨；大骨和要因；中骨和小骨； 整理要因；深究要因；关联事项 绘图时，应保证大骨与主骨成 60夹角，中骨与主骨平行 12/4/2017 病人发生 DVT鱼骨图 12/4/2017 RCA第三阶段 12/4/2017 RCA第四阶段 12/4/2017 风险量化矩阵 轻微 Minor 2 中度 Moderate 3 重大 Major 4 极端 Extreme 5 Consequence 后果 不重要 Insignificant 1 Remote 几乎不可能 - 1 可能性 Likelihood Likely 很可能 - 4 Possible可能 - 3 Unlikely 不太可能 - 2 Almost certain 几乎确定 - 5 很可能可能不太可能几乎确定Low Medium High RISK 12/4/2017 Priority Matrix 优先级矩阵 12/4/2017 合理安排护理人力 P N A APN班 白天 3-5 人力分布 中午 3-5 晚上 2-3 12/4/2017 落实岗位职责 各层级护士专科护理技术分级N1 级： Braden 评分 12 分以上患者压疮预防 、 人工气道建立（口咽、鼻咽通气管）、气道湿化（持续湿化）、氧气雾化、吸痰、 外周静脉维护、脑脊液护理 、体位管理、口腔护理、尿道口护理 、床上浴。N2 级： 在 N1 级基础上行 Braden 评分 12 分以下患者压疮预防 、 人工气道的护理、人工鼻行气道湿化界定、机械通气报警处理、 深静脉维护、头部引流管高度固定 、 足下垂预防、肢体功能锻炼 、饮食水份及营养支持、 执行 DSA 术后护理指导、冰毯机的应用、疼痛评分N3 级 ： 在 N2 级在基础上行 Braden 评分 9 分以下患者压疮预防 、 气管切开试堵管的评估 、 呼吸机参数的调节、 腰大池引流管固定 、气压治疗界定、指导下级护士专科护理技术Braden 评分 气道 静脉维护 脑脊液或头引 床尾牌 （ N1 基础护理 N2 专科护理 ）12/4/2017 强化三级质控网络 护士长 高责 /组长 管床护士 病区护理质控三级网络 12/4/2017 加强医护沟通 医护之间的沟通 最郁闷 沟而不通 最理想 不沟而通 12/4/2017 促进护士成长 12/4/2017 DVT流行病学资料 DVT的年发病率在美国白人中为 108/10万 欧洲的发病率也大致相仿 VTE在美国血管疾病中居第三，相当于脑卒中 致死性肺栓塞占 VTE的 0.3%-0.5% 我国目前尚缺乏准确的流行病学资料 12/4/2017 DVT形成因素 12/4/2017 DVT形成机制 DVT形成 常常是 2个或 3个因素 综合作用造成的 静脉血流缓慢 血管壁损伤 血液高凝状态 手术麻醉、 低温、卧床 镇静等 DVT首要因素 创伤、炎症、 化学损伤 手术、脱水、 血液浓缩 止血药 DVT基本因素 12/4/2017 DVT形成机制 12/4/2017 DVT形成后果 12/4/2017 DVT评估流程 12/4/2017 DVT评估内容 询问患者健康史、手术史 评估双下肢腿围、色泽、温度、感觉、动脉搏动 了解患者卧床时间 12/4/2017 DVT症状及体征 最常累及下肢静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉 大部分病人隐匿发病，可无明显症状 受累静脉处压痛、牵拉痛 Homans征阳性（直腿伸踝试验） Lowenbergs征阳性 静脉阻塞体征：肿胀、皮温高、颜色变红等 肺栓塞表现：胸痛、呼吸困难、咳血、晕厥 12/4/2017 DVT治疗策略 12/4/2017 DVT预防护理措施 12/4/2017 DVT预防护理措施 12/4/2017 DVT预防护理措施 使用恰当， 可使 DVT 发生率 下降 50% 12/4/2017 预防 DVT健康宣教 讲解 DVT