2014职业防护

职业暴露与个人防护,医院感染管理科 余锦琳,1985-2009年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势,5,什么是职业暴露,劳动者在从事职业活动中通过眼、口、鼻及其它黏膜、破损皮肤或非胃肠道（针刺、咬伤、擦伤、割伤）接触含血源性病原体的血液或者其他潜在传染性物质的状态。医护人员常见的职业暴露包括感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性职业暴露。,常见的血源性疾病有哪些？,血源性传播疾病是指致病因子可以通过血液传播引起易感者感染的疾病或综合征。许多致病因子都可以通过血液传播，目前已确定的血液传播疾病有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、埃博拉出血热、梅毒、疟疾等，其中以乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病最为常见与突出。,2014年我院职业暴露统计,全年共向防保科报告职业暴露41人次，其中医师占报告总数的12%，护士占63%，实习护士占25%。41例报告全部为锐器伤。发生在操作中（术中）的占14%，操作后的76%，处理锐器过程中占5%，被丢弃在利器盒外的针头刺中的占5%。41例源患者中已知病人为HBV阳性的占17%，梅毒7%，HIV5%，HCV2%，不明的占14%。,美国医护人员HIV职业暴露情况调查（19852013年）,在19852013年间，CDC共报道了58例确诊以及150例可能受到职业感染HIV的医护人员职业性HIV感染病例。58例确诊的病例中，暴露导致感染的途径包括：皮肤被刺或被割伤（49例），皮肤黏膜暴露（5例），两样同时发生（2例），未知（2例）。其中护士占了确诊病例中的41.4%。,美国CDC的统计结果,医务人员经皮暴露的艾滋病病毒感染率为0.3%，发生针刺损伤后丙型肝炎病毒的感染率为2%，乙型肝炎病毒的感染率为6%30%。,CDC的建议,每位医护人员在接触任何患者时，无论其是否确诊感染HIV，只要有潜在的接触受感染的体液的可能性，就提前进行标准预防。,预防难在哪里？,1、因社会多少存在歧视意识，许多艾滋病、梅毒等传染性疾病患者不愿意向医护坦陈病史。2、遇到紧急情况，需要在血液检查结果出来前就实施手术或治疗。3、大多数医护人员对职业暴露的危险性认识不足。4、职业防护的投入不足。,医务人员职业安全与防护措施,严格执行标准预防 医务人员预防血源性感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有人的血液、体液、及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。,标准预防的主要措施,手卫生使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤呼吸道卫生和咳嗽礼节预防锐器伤正确处理医疗废物清洁消毒环境和呼吸道设备,戴手套的优点,减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法 降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染,21,口罩预防感染？,一般手术中,口罩57.0% 的部位可被喷溅的血液污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅,进行支气管镜检查、气管插管、口腔内治疗护理等面部被血液、体液污染危险的操作,23,口罩的作用与分类,口罩物理屏障：1、防止吸入感染性气溶胶或体液喷溅；2、预防使用者来自鼻及口部的污物污染他人与环境。种类：医学口罩（外科与操作）牙医口罩激光口罩 呼吸防护器,将口罩戴上，金属软条应该向上。,头带分别绑于头顶后及颈后。,你会正确佩戴口罩吗？,将金属软条向内按压至该部份压成鼻梁形状。,完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。,必须牢记戴口罩的2个原则,口罩总是最先戴上，最后脱下！何处脱卸口罩：在您认为最安全的地方！,摘口罩方法,手卫生在先。不要接触口罩前面（污染面）。3. 先解开下面的系带，再解开上面的系带。4. 用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。5. 切记必须在安全区域 摘除口罩。,眼罩与面罩,护目镜、防护面罩,下列情况应使用护目镜或防护面罩： a)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 b)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 c)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。,空气中的污染物微生物气溶胶,微生物气溶胶分类：固态（微粒）：直径在0.003um100um;如灰、烟等液态（蒸汽）：直径在1um9um；如咳嗽、喷嚏气态：直径在0.00 3um0.07um孢子：内生孢子直径在2um6um,空气中的污染物微生物气溶胶,一、微生物气溶胶的特性：来源的多样性：土壤、水体、大气、人体、动物、植物是医院内微生物气溶胶的6大来源。二、种类的多样性：1、细菌：结核杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌等2、真菌类：球孢子菌、念珠菌、曲霉等，约600余种3、病毒类：麻疹、流感病毒、风疹4、其他：支原体、衣原体、立克次体等。三、活力的易变性四、播散的三维性五、沉积的再生性六、感染的广泛性,隔离衣 isolation gowns,用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染；隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。下列情况应穿隔离衣：a)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。b)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。c)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。,常见职业暴露的原因-锐器伤,针刺：健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80%。由于污染的针头或锐器伤感染性疾病的传播几率 HBV 6.0-30.0% HCV 0.4- 6.0% HIV 0.25-0.4%,常见职业暴露的原因-锐器伤,注射（回套针帽） 医疗废物二次分拣,常见职业暴露的原因-锐器伤,不规范使用锐器盒,不规范医废处置,常见职业暴露的原因-锐器伤,拔出静脉输液针或静脉穿刺中,常见职业暴露的原因-锐器伤,抽血,将血样标本注入试管中,抽血：拔出针头时,常见职业暴露的原因-锐器伤,切 割,手术中传递剪刀及刀片,缝合中,常见职业暴露的原因-直接接触,分娩,气管插管,口腔治疗,常见职业暴露的原因-直接接触,收拾手术污物,分离输液器时,各种操作,防止锐器伤的措施,回套针帽禁止双手回套使用后立即入锐器盒单手操作技术使用回帽装置,禁止回套针帽,回套针帽是一个非常危险的动作，Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因为在回套的过程中，很可能会发生针头错过或刺穿针帽扎到手，以及衔接不紧的针帽从持针的手滑落等情况。而且该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器，其中空带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性。,44,防止锐器伤的措施,抽血应从容不迫如患者抵抗或慌张，可寻求帮助使用真空采血系统,防止锐器伤的措施,规范处置医废,禁止徒手卸除针头,禁止将针头放置在床边、小车顶部,医废3/4满即封口严格分类（非分离针头）,防止锐器伤的措施,锐器盒规范使用Christian Medical College Hospital,1998年大锐器盒改为小的锐器盒,锐器伤由42.1%下降到18.8%美国Vanderbilt大学的研究显示，通过改进锐器盒，锐器伤减少了2/3 （P=0.002）。虽然锐器盒的成本增加了，但是通过减少锐器伤每年可以为医院节约62000美元。,47,防止锐器伤的措施,锐器盒放在哪里？,防止锐器伤的措施,手术,用持针器而非用手,缝合时使用工具而不是用手指来牵引或握持组织,建立中立区,防止锐器伤的措施,免用手技术（HFT） Stringer的一项对3765名病例研究发现，使用免用手技术（HFT）后，锐器伤、皮肤的血液接触和手套破裂等可以减少59%。2009年，有研究显示，使用HFT可以降低35%的暴露。HFT应该与其它锐器伤防治技术结合起来，例如，医生使用安全手术刀出鞘做了皮肤切开后，在没有回退刀尖时可通过中立区递回器械护士。,51,防止锐器伤的措施,电刀替代手术刀缝合器、组织粘合剂替代缝合针使用钝针：Wright报道钝针在髋关节置换术中能显著减少手套扎破。Mingoli报道钝针在急诊腹部手术过程中的锐器伤减少了7/8.Hartley报道使用钝性缝合针手套穿刺率显著下降38%。Dauleh报道钝针可以避免刺伤外科医生的手，对于腹壁闭合、疝修补术、甚至在结肠吻合方面操作满意。美国外科医师协会也建议普遍采用钝针缝合筋膜和肌肉，减少外科医师和手术室人员的锐器伤风险。,防止职业暴露的措施,政府立法强制要求所有医疗单位使用安全器具,消除危害减少注射使用喷射注射器替代传统注射器,改善工作环境光线和灯光合理排班自动清洗机,发生职业暴露，该如何处理呢？,职业暴露处理程序,步骤1：局部处理（应急处理）步骤2：报告与记录步骤3：评估步骤4：暴露后预防步骤5：随访,职业暴露-应急处置,1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和流动水冲洗。2、若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用生理盐水反复冲洗干净。3、如有伤口（锐器伤），应当从近心端向远心端挤压伤口，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗。4、受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。,清水、生理盐水反复冲洗：清除污染源、阻断接触的基本措施。HIV病毒耐碱不耐酸，但没有实验依据支持。暴露后采取最便利的措施以尽快去掉污染源为最关键。禁止伤口局部吮吸：吮吸相当于黏膜暴露 伤口消毒：美国CDC预防HIV职业暴露的指南不建议采用消毒剂，认为没有科学依据，但应用并无禁忌。,职业暴露-报告与记录,报告时间： 立即 报告内容：时间、地点、经过、方式、部位、损伤程度、暴露源种类、紧急处理方法 有关器具的型号等报告给谁？主任 护士长 防保科 院感科注意：发生艾滋病病毒职业接触事件后，当事人及科室负责人应尽快报告防保科，防保科联合医院感染管理科尽快报告疾控中心请求专家对暴露级别进行评估，以利尽快采取有效预防措施。,职业暴露-评估,发生职业接触后，应先确定源患者是否具有传染性及职业接触当事人免疫情况如未进行检测须立即进行检测。注意：患者的免疫状况，检验日期污染物是否含有HIV，HBV或HCV,暴露源的评估液体类型 ：培养物、血液、血性液体、其它潜在感染性液体（阴道分泌物、乳汁等）。汗液没有危险。源患者：病毒培养阳性、可能HIV阳性（即出现血清转化一致的一些症状，但还没有出现HIV抗体）、状况不清或来源不清,暴露者的评估暴露类型：皮肤损伤、粘膜暴露、皮肤连续性破坏经皮肤损伤：器械的空心还是实心（目前还没有实心或缝合针刺伤后发生HIV的报道）、器械的口径、受伤的深度黏膜、皮肤暴露、喷溅：暴露量，暴露持续时间受伤时的防护情况暴露者的易感性：HBV疫苗接种及反应、HIV、HBV、HCV基线情况。尽快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小时内）,职业暴露-预防,乙肝职业暴露预防用药方案,暴露源为HIV阳性者，预防用药在4小时内实施，最迟不超过24小时，但即使超过24小时，也应实施预防性用药。具体用药咨询专科医生。HCV和梅毒