水电酸碱平衡失调专升本

外科病人的体液失调,一 人体的体液分布,功能性细胞外液 组织液 细胞外液( Na+） (15%) （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%) 血浆(5%) 细胞内液(K+) (40%),体 液,功能性细胞外液:,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,无功能性细胞外液：,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,二、体液平衡及渗透压的调节,体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括 水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。,(2)体液中含有多种电解质: 细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。 细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO4-和蛋白质。 功能：维持体液的渗透压、维持神经肌肉的兴奋性、调节酸碱平衡、参与体内多种酶的代谢等。, 血容量及渗透压的调节机制,血浆渗透压的调节机制:当渗透压增高时，刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统，产生口渴，增加饮水，以及抗利尿激素分泌增加，使水分的再吸收加强，尿量减少，水分被保留在体内，把已升高的细胞外液渗透压降至正常。反之，细胞外液渗透压降低，口渴被抑制，抗利尿激素的分泌减少，使水分的再吸收减少，排出体内多余的水分，使渗透压又增至正常。,第二节 体液代谢失调,人体24小时水平衡,入量：饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml,成人的当日基础需要量及种类,H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 3-6g/d 10% KCl 30-60 ml 糖 150-200g/d 液体总量: 1500-2500ml,换算成液体,一、体液代谢失调,（一）、等渗性脱水 （二）、低渗性脱水 （三）、高渗性脱水,一、等渗性脱水 （急性、混合性）,（一）概念：,水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。,（二）病因：,急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。,（三）临床表现：,轻度缺水：2-3% 口渴，脉细 中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压 ,烦燥。 重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压 ， 烦燥，谵妄、昏迷。,（四）诊断：,1、病史 2、症状 3、实验室检查: A、血清钠在正常范围内(135145mmolL。)。 B、血液浓缩、尿比重 C、血气分析判断酸碱中毒,（五）治疗 ：,极积治疗原发疾病 补液： （以平衡液为主） 方法 1 : 24小时补液总量 1/2已失量额外丧失量 生理需要量 已失量：病人自发病到就诊这一段时间内体液丧失的总量。 由体重 缺水占体重的百分比得到 额外丧失量：护理记录的丧失量（平衡液） 生理需要量：2000 2500ml (其中5 糖水 1500ml，5糖盐水 500ml ),举例：,体重60公斤男病人，肠梗阻，全身情况较差，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少，血钾3mmol/L， HCO-3 16mmol/L，入院后抽取胃消化液1500ML。,24小时补液总量 1/2已失量额外丧失量 生理需要量,1/2（体重 缺水占体重的百分比）1500 20001/2(605%) 1500 200015001500 20005000 ml,方法2：补等渗盐水量 血细胞比容上升值 血细胞比容正常值,体重 0.2,方法3： 估算： 有血容量不足表现补3000ml水（60kg体重）， 无血容量不足表现补1/21/3,即1500 2000ml水。,二、低渗性缺水 （慢性、继发性）,（一）概念：,缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。,（二） 病因慢性丢失：, 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。,（三)临床表现 (一般无口渴),轻度缺钠:135mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿。中度缺钠:130mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒 重度缺钠:120mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。 神志不清,昏迷休克。,(四) 诊断：,病史、 临床表现、 实验室检查： 血液浓缩 血钠降低（低于135mmol/L） 尿比重(1.010) 尿 钠。,积极治疗原发疾病1补充基础需要量。2补充额外丧失量。3补钠盐方法(1)：轻、中度缺钠患者可按临床缺钠程度来估计 需要的补给量，先给计算量的12。其方法： 轻度：每公斤体重缺钠6%， 除上述症状外，出现躁狂、谵妄、昏迷等。,（四）诊断：,病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L,（五）治疗,积极治疗原发疾病，并给予液体治疗。 1补充基础需要量。 2补充额外丧失量。 能口服患者鼓励口服补液，不能口服患者则给予静脉滴注5葡萄糖盐水或0.45氯化钠溶液,3估计需补充量 根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。 （1）每丧失体重1补液400500ml； 或 （2）根据血Na+浓度来计算：补水量(m1)(血钠测得值一血钠正常值)体重4 计算出的补水量宜分两天补充。,举例：,补水量(m1)(血钠测得值一血钠正常值)体重4 （160142）604 18604 10804 4320 补1/2 为2160 ml 所得补水量可分两日补给，当日补一半，其余次日补给。,第二节 钾代谢失调,钾主要生理功能：,参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能,一、低钾血症 （血钾3.5mmol/L） 血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L, 病因：,摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒,临床表现 神经肌肉的应激性：, 肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射 软瘫 心电图异常： 波降低、变平或倒置、 段降低，出现波。, 诊断：,1、病史、 2、临床表现、 3、血清钾3.5mmol/L， 4、心音低沉，心动过速，心律不齐 5、心电图的变化： 早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。, 治疗,积极治疗原发疾病 补钾 原则能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(0.3%) 不宜过快(40ml） 不宜过大（3-6g/d；连续35天） 监测血清钾、心电图及心率,二、高钾血症,（5.5mmol/L）,（一）病因：,摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒,（二）临床表现 无特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。,（三）诊断：,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 ,心电图可辅助诊断。,(四)治疗：, 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素葡萄糖静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,第三节 酸碱平衡失调,一、人体调节酸碱平衡的体系,缓冲体系： 有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要,正常时它发挥作用迅速,缓冲能力强。碳酸氢根和碳酸的比值是： HCO-3 ：H2CO3 = 20：1,肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳 酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用， （泌H+、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡,二、代谢性酸中毒, 概念：,原发改变为血中Na2HCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。,阴离子间隙：,指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：AGNa+（Cl- HCO-3）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。,正常范围：1014mmolL。 AGNa+ （Cl HCO3） = 140 104 24 = 12(mmol/L), 病因：, 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO-3 酸性物质过多： 有机酸形成过多：休克、糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。, 病理：,酸中毒 （HHCO-3 H2CO3 CO2 ） Pco2 排出CO2 呼吸深快。肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出,H2O, 临床表现, 轻度无明显症状。 酸中毒病人典型的表现是呼吸深快， 有酮味，口唇呈樱红色。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。, 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO-3，CO2CP,