检验系外科重症监测治疗2015

外科重症监测治疗沈依,重症监测治疗室(intensive care unit，ICU)亦称加强监护病房，是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。,ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能或需用呼吸器治疗者严重水电解质紊乱或酸碱平衡失调者麻醉意外，心肺复苏后进一步治疗者严重代谢障碍和内分泌系统急症如甲亢危象、高渗性昏迷等,上海交通大学医学院,除了观察临床体征的变化外，如呼吸道通畅程度、呼吸幅度等，可通过呼吸功能的测定和血气分析来评估呼吸功能的优劣。 主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。,呼吸功能的监测,常用呼吸功能监测参数,呼吸治疗,1胸部物理治疗 是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括： 雾化和湿化 体位引流 胸部叩击法 肺灌洗和吸引等,呼吸治疗,2氧治疗 通过吸入不同浓度的氧,使吸入氧浓度(FiO2)和肺泡气的氧分压(PAO2)升高,以升高动脉血氧分压(PaO2),达到缓解或纠正低氧血症的目的.,（1）高流量系统：病人所吸入的气体由装置供给，气体流速高，超过病人吸气的峰流率。FiO2稳定，并能调节控制。文图里 (Ventui)面罩,高流量吸氧时氧浓度的调节,（2）低流量系统：所提供的气流量不能满足病人吸气总量，因而在吸入一定氧的同时还吸入一定量的空气。FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制的病人。鼻导管吸氧，面罩吸氧，带贮气囊面罩吸氧,低流量吸氧时氧浓度的调节,呼吸治疗,3机械通气 呼吸衰竭:当呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围. 换气功能衰竭:由于肺部病变引起气体交换障碍,导致低氧血症, PaO270mmHg, PaCO2 正常或偏低,如ARDS. 通气功能衰竭:由于各种原因引起肺泡有效通气量不足,PaCO250mmHg,同时PH7.30,合并不同程度低氧血症者.,呼吸治疗,通气功能障碍引起的呼衰 : 机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰: 机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。,机械通气的适应症,4呼吸器的撤离 从机械通气向自主呼吸过渡的过程。当病情稳定和呼吸参数达到一定标准后撤机。 病情稳定包括：循环功能稳定，严重感染得到控制，无严重代谢紊乱和呼吸运动障碍等,呼吸治疗,上海交通大学医学院,（一）根据监测参数评估循环功能,动脉血压(BP)与中心静脉压(CVP)是常用监测指标CVP与BP关系的临床意义,中心静脉压(CVP),主要反映右心室前负荷中心静脉穿刺插管后测压正常值 0.5-1.2kpa(5-12cmH2O)常用于脱水，失血和血容量不足，各类重症休克心衰和低排综合症以及体外循环等心脏大血管手术和其他重危病人并发症：血肿，气胸，心包填塞，血胸，水胸，空气栓塞，感染,血流动力学参数及计算方法,（二）根据监测结果决定基本治疗原则,前负荷的调整 可以根据CVP、PCWP的结果判定,肺毛细血管楔压 (PCWP)应用Swan-Ganz漂浮导管测得可用于评价左心室前负荷正常值 0.8-2.0kPa(6-15mmHg)PCWP10mmHg，心脏前负荷，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。PCWP18mmHg，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能。,（二）根据监测结果决定基本治疗原则,后负荷的调整 总外周血管阻力(TPR)当TPR100kPas/L，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。当TPR200kPas/L，心脏后负荷，用血管扩张药，可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。,（二）根据监测结果决定基本治疗原则,心肌收缩性调整 当心肌收缩力时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力药物治疗。,5-2法则，低血容量病人连续监测CVP。 即当CVP8cmH2O时，可在10分钟内输液200ml；CVP为813cmH2O时，在10分钟内输液100ml；CVP14cmH2O时，在10分钟内输液50ml。在输液期间同时监测CVP的变化。如果CVP升高超过5cmH2O，表示容量已经足够，应停止继续扩容。当CVP升高25cmH2O时，可暂时停止输液10分钟，再观察CVP的变化。如果仍然升高大于2cmH2O，表示容量已补足，应停止继续扩容。如CVP升高不超过2cmH2O，仍然可以继续按上述标准输液，直到CVP升高超过5cmH2O，或暂停输液10分钟后，仍然升高2cmH2O以上为止。,（三）根据CVP、PCWP指导扩容治疗,（三）根据CVP、PCWP指导扩容治疗,7-2法则，重危病人或合并心脏病者监测PCWP 当PCWP11mmHg时，可在10分钟内输液200ml；PCWP为1118mmHg时，可在10分钟内输液100ml；PCWP18mmHg时，在10分钟内输液50ml。输液后监测PCWP的变化。如果PCWP升高7mmHg以上时应停止输液，表示容量已足够。如果P