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房间隔缺损介入治疗 长海医院心血管内科赵仙先 病理解剖及分型 原发孔型继发孔型中央型上腔型下腔型混合型 病理生理 左心房压力 5 10mmHg右心房压力 2 4mmHg左向右分流右心容量负荷增大肺血流量增加肺动脉高压艾森曼格综合征 房间隔缺损的超声表现 经胸超声 TTE 经食管超声 TEE 三维超声 3DE 心腔内超声 ICE 超声筛选适合封堵的病人 TTE切面通常在以下3个切面监测 并测量ASD大小 四腔心切面 观察ASD与二 三尖瓣的距离 测量房室环部位残端组织的长度和厚度 大动脉短轴切面 观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织 心房顶部房间隔残端的长度及厚度 剑下两房心切面 观察上腔静脉和下腔静脉部位ASD边缘的长度和厚度 四腔心切面测量房缺大小 主动脉短轴切面 剑下两房心切面 适应证 通常年龄 3岁 继发孔型ASD直径 5mm 伴右心容量负荷增加 36mm的左向右分流ASD缺损边缘至冠状静脉窦 上 下腔静脉及肺静脉的距离 5mm 至房室瓣 7mm 房间隔的总长度大于所选用封堵伞左房侧的直径 不合并必须外科手术的其他心脏畸形 相对适应证 年龄 2岁 但伴有右心室负荷过重 ASD前缘残端缺如或不足 但其他边缘良好 缺损周围部分残端不足5mm 特殊类型ASD 如多孔型或筛孔型ASD 伴有肺动脉高压 但Qp Qs 1 5 动脉血氧饱和度 92 可试行封堵 禁忌证 原发孔型ASD及静脉窦型ASD 心内膜炎及出血性疾患 封堵器安置处有血栓存在 导管插入处有静脉血栓形成 严重肺动脉高压导致右向左分流 伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病 心房或左心耳血栓 合并部分或完全性肺静脉异位引流 封堵器械 Sideris 1990 Cardio SEAL 1991 Amplatzer封堵器 1997 Amplatzer封堵器 腰部直径 4 10mm腰高 4mm左盘 LA 大12mm右盘 RA 大8mm 腰部直径 11 46mm腰高 4mm左盘 LA 大14mm右盘 RA 大10mm 螺旋型房间隔缺损封堵器 Amplatzer封堵器 国产封堵器 术前准备 心脏X线片 心电图 超声心动图血常规 肝 肾功能和血电解质 出 凝血时间传染病指标 三抗 丙肝及HIV抗体 签署知情同意书 操作方法 局麻或全麻下穿刺股静脉置6F或7F鞘管静脉注射肝素 100U kg 右心导管检查 压力测定 LA RA RV PA计算Qp Qs肺血管阻力 测量房间隔缺损大小 球囊测量法超声测量法TTETEEICE 封堵器大小的选择 球囊测量房缺伸展径 加1 2mm超声测量 小儿增加 2 4mm成人增加 4 6mm大ASD时 封堵器可能需要增加至8 10mm 释放封堵器 封堵器不易到位时的操作 左 右上肺静脉内放置封堵器封堵器在左心房内塑形 大房缺介入治疗中封堵器的释放 左心房面盘片在左心房内塑形 如何判断封堵器的大小是否合适 透视 后前位 两盘片基本呈同心圆状左前斜位45 头位25 两个盘片呈现平行状 充分展开 牵拉试验 术中超声监测 四腔心切面 左 右心房盘片平行 呈现 H 形 房缺残端位于两盘片中间 并注意有无残余分流 术中超声监测 主动脉短轴切面 封堵器呈 V 字形 抱 住主动脉 术中超声监测 剑突下两房心切面 有助于判断封堵器与房缺上 下腔残端的关系 观察房间隔残端是否位于封堵器两个盘片之间 即封堵器 夹 住了房间隔的残端 图像呈 工 字形 释放封堵器 逆时针旋转推送杆 释放封堵器重复心脏超声检查封堵器位置有无心包积液 尤其是操作不顺利时 疗效评价 根据多普勒左向右分流信号判定无左向右分流信号 效果佳直径 1mm左向右分流信号 微量残余分流直径1 2mm左向右分流信号 少量残余分流直径3 4mm左向右分流信号 中量残余分流直径 4mm左向右分流信号 大量残余分流 多孔型房缺的封堵治疗 对于存在2个多孔ASD 但缺损的间距 7mm 选择一个封堵器闭合 多个缺损的间距 7mm 无法采用一个封堵器实施介入治疗 需要选择2 3个封堵器分别闭合 如果缺损数目过多 缺损过大 缺损间距过大 用2 3个闭合器仍不完善 则外科手术是最佳选择 双孔型房缺 三孔型房缺同时封堵 四个缺损孔应用4个封堵器同时封堵 术后处理 术后局部压迫沙袋4 6h 卧床20h 静脉给予抗生素3d防治感染 术后肝素抗凝48h 普通肝素100u kg d 分4次静脉注入 低分子肝素每次100u kg 皮下注射 每12h一次 阿司匹林3 5mg Kg d 口服 6个月 成人封堵器直径 30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg d 有心房颤动者应该服用华法林 并发症 残余分流血栓栓塞空气栓塞