《脓毒症待书写》PPT课件.ppt

浅谈 脓毒症 sepsis 脓毒症 sepsis 有人译为全身性感染 是创伤 烧伤 休克 感染 大手术等临床急危重症患者的严重并发症之一 并引起组织器官继发性损伤的临床症候群 其高发病率 高致死率 给临床救治工作带来极大困难 脓毒症主要内容 流行病学基本概念发病机制治疗指南 流行病学 近年来 国内一项前瞻性 多中心研究显示 我国ICU中严重脓毒症的发病率 病死率分别为8 68 48 7 与欧美相近 71 7 患者分离到病原微生物 53 8 为G 45 9 为G 22 侵袭性真菌感染 腹腔及肺部是最常见感染部位 脓毒症的病死率已超过急性心肌梗塞 每年欧洲和美国死于此病超过35万人 治疗费用高达250亿 其中美国每年有75万例脓毒症患者 约21 5万人死亡 每年全球有超过1500万严重脓毒症病例且患者数目每年以1 5 8 的速度递增 地球上每天大约有14000人死亡于该并发症 AngusDC eta1 CritCareMed 2001 29 1303 10 美国每年发生严重脓毒症人数 750 000 病死率高达30 50 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近 基本概念 感染 指微生物在体内存在或侵入正常组织 并在体内定植和产生炎性病灶 这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象 菌血症 指循环血液中存在活体细菌 其诊断依据主要为阳性血培养 同样适用于病毒血症 真菌血症和寄生虫血症 败血症 以往泛指血中存在微生物或毒素 这一命名不够准确 歧义较多 容易造成概念混乱 SIRS诊断 体温 38 or 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PCO2 32mmHg白细胞计数 12 109 L或者 4 109 L或者不成熟的中性粒细胞数 10 具有以上二项以上即可诊断为SIRS SIRS本质 是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变 脓毒症 指由感染引起的SIRS 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 其诊断标准与SIRS相同 严重脓毒症 指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 组织灌注不良 乳酸升高或少尿脓毒性休克 充分液体复苏后仍持续低血压 发病机制感染灶 微生物内外毒素 寄主免疫系统激活 内源性介质释放 保护 过度 器官功能损伤 发病机制 肠道细菌 内毒素移位与脓毒症大量临床资料表明 严重感染与脓毒症 MODS关系密切 但死于脓毒症的相当部分患者找不到明确感染灶或细菌培养阴性 应用抗菌药物控制感染并不能有效地降低脓毒症的病死率 肠道有可能是原因不明显感染的 策源地 在家兔MODS模型中 输注Re脂多糖 LPS 抗血清后 血浆内毒素水平的升高幅度及其持续时间均显著降低 动物MODS发生率明显低于对照组 虽然人们对细菌 内毒素进行了深入研究 但这些结果在临床观察中未得到充分肯定 金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用诸多研究证实 细菌 内毒素 病毒及寄生虫感染等在机体的脓毒性反应中均可起触发剂作用 其中革兰阴性菌及其内毒素在脓毒症发病中的作用与机制已进行了较为广泛 深入的研究 然而 长期以来 人们对于革兰阳性菌及其外毒素的致病意义认识不足 临床资料表明 革兰阳性菌脓毒症的发病率逐年上升 至二十世纪90年代末已达脓毒症发病率的50 以上 并仍有升高趋势 其中金黄色葡萄球菌 简称金葡菌 发病率位居首位 是烧伤创面感染 急性肝功能衰竭的重要病原菌 创面分离病原菌1880株 金葡菌分离率从1995年的17 7 第3位 上升为1999年的29 3 居第1位 2003年44 4 278例次静脉内置管的严重烧伤病人 7例次发生导管脓毒症 5例死亡 其分离病原菌中金葡菌占50 以上 可溶性外毒素的产生是G 感染的重要标志之一 其中金葡菌肠毒素尤其是肠毒素B因其 超抗原 特性以及中毒性休克综合征发病中的特殊意义而备受关注 T细胞 抗原呈递细胞 T细胞抗原受体 MHCII分子 T细胞 抗原呈递细胞 普通抗原 超抗原 TCRV 区 ng ml 肾脏是肠毒素蓄积和排泄的最重要场所之一 脓毒症新的 晚期介质 高迁移率族蛋白B1既往普遍认为 早期 致炎细胞因子 TNF IL 1等 是引起机体失控性炎症反应与组织损害的关键介质 HMGB1可能作为新的 晚期 炎症因子参与内 外毒素的致病过程 HMGB1mRNA 腹腔感染脓毒症大鼠组织HMGB1mRNA表达 时间 小时 对照组2612244872 0 96 0 72 0 48 0 24 给小鼠腹腔注射纯化的重组HMGB1攻击可出现脓毒症样表现较大剂量HMGB1攻击可导致动物死亡气管内给予HMGB1可引起急性肺损伤 HMGB1的直接组织损害作用 进一步研究发现 严重腹腔感染后给予HMGB 1抑制剂 正丁酸钠治疗 可有效降低肝 肾及小肠等组织HMGB 1mRNA的表达 并显著改善肝肾 心功能及减轻肺组织炎症反应 正丁酸钠对严重脓毒症大鼠的治疗效果 时间 天 2 1 2 3 4 100 75 50 0 25 存活率 5 6 7 0 5 正丁酸钠治疗组 严重脓毒症组 基因多态性基因多态性 基因组序列上的变异 是决定人体对应激打击易感性与耐受性 临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素 脓毒症发生和发展机理 创伤 感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积 造成器官出血和缺血性损伤上述病情发展将最终导致器官衰竭 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 MODS MSOF 痊愈 感染 创伤 休克 脓毒症 DIC 脓毒性休克 血液高凝 脓毒症指南 1 强力推荐 做或不做 2 弱度推荐 可能做或可能不做 A 高质量随机对照研究 RCT 或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列研究 C 完成良好 设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见 低质量研究 GRADE系统 A 初期复苏 08脓毒症休克以组织灌注不足为特征 血压持续过低 血乳酸 4mmol L 低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a 中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5ml kg hd 中心静脉 上腔静脉 血氧饱和度 70 或混合动静脉血氧饱和度 65 1C e CVP已经达到目标 但是ScvO2仍旧不能达70 或者SvO2仍旧不能达到65 那么输注浓缩红细胞悬液Hct 30 和 或输注多巴酚丁胺 最大量为20 g kg min 以达此目标 2C 121 推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏 Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注 即经初始液体复苏后仍持续低血压 或乳酸浓度 4mmol L 一旦发现存在低灌注 应尽快启动初始复苏流程 不应延迟到入住ICU才启动 2 提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者 复苏目标为尽快达到乳酸正常 Grade2C 即强调乳酸清除率的重要性 3 提议6h复苏时 若ScvO2 70 或ScvO2 65 分别持续液体复苏达到CVP目标 并输注浓缩红细胞达到Hct30 和 或输注多巴酚丁胺 最大剂量20ug kg min Grade2C B 诊断 081 抗生素使用之前至少要获得两个血培养 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 1C 2 尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 1C E 12建议在用抗微生物药物前 至少获得两份血培养标本 只要不因此而延迟抗微生物药物使用 45min 其中一份经体表穿刺抽取 另一份经各血管通路 除非为 48h的近期放置 Grade1C 对于真菌严重脓毒症高危患者 建议可通过以下试验 如 1 3 D 葡聚糖试验 2B级 甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验 2C级 对侵入性念珠菌病做出早期诊断 弱度推荐 C 抗生素治疗 081 推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但不能为留取标本而延误抗生素的使用 1D 2a 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B D 2b 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性及降低费用 1C 12建议尽早开始静脉使用抗生素 感染性休克确诊后1h之内 1B 严重Sepsis无休克者确认后1h内 1C 提议未发现感染证据时 PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗 2C C 抗生素治疗 082c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 2d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 2D 2e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病原 应选择最恰当的单一治疗 2D 3 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当延长疗程 1D D感染源控制 081a 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D 1b 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C 2 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后 再进行干预 2B new3 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 1D 4 在建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 1C 12建议对需采取紧急感染源控制的措施 如坏死性软组织感染 腹膜腔感染并腹膜炎 胆管炎 肠道梗死等 的感染 要做出特定解剖诊断 尽快明确或排除 必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源 1C E 液体疗法 08a推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D b 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给予更快速度更大剂量的液体治疗 1D c 在只有心脏充盈压 CVP或肺动脉楔压 增加而没有血流动力学改善时 应降低补液速度 1D 12 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者 初始液体挑战时以输注晶体液 1000ml开始 最初4 6小时至少30ml kg 部分患者可能需要更大更快的输液 Grade1B 建议只要血流动力学改善 就继续采用分次递增方法进行液体挑战 血流动力学改善的依据 动态 PP 或静态 动脉血压 心率 指标 Grade1C F 血管加压类药物 08推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg 才能维持组织灌注 另外 在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症 2 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C 3a 不建议将肾上腺素 去甲肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 2C 0 03U min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同 3b 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B 12建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物 建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时 用肾上腺素 加用或替代 2B 提议可增加血管加压素0 03U min 与NE同时或后续替代 2A 提议在高度选择的病例 心律失常风险极小 存在低心输出量和 或慢心率 以多巴胺做NE的替代 2C F 血管加压类药物 084 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明 在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异 因此 目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 5 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据可重复分析 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 G 正性肌力药物 08在出现心脏充盈压升高 心输出量降低提示心肌功能障碍时 应静脉滴注多巴酚丁胺 1C 2 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 d 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益 12建议对存在心肌功能障碍时 输注多巴酚丁胺 或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺 提示存在心肌功能障碍 心脏充盈压身高并低心输出量 或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象 Grade1C H 糖皮质激素 08对于成人脓毒性休克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 2 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋试验 2B 3 如果可获得氢化可的松 就不建议选用地塞米松 2B 4 如果不能获得氢化可的松 且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性 建议增加每日口服氟可的松 50 g 如果使用了氢化可的松 则氟可的松可任意选择 2C 12建议对感染性休克成人患者 若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定 不用皮质醇激素 若不能恢复稳定 则建议给予氢化可的松 HC 200mg 天静滴持续输注 Grade2C 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素 Grade2B 提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素 建议单独用HC 而不是用HC 氟氢松 Grade1B H 糖皮质激素 5 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 6 针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 1A 7 对于无休克的脓毒症患者