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第七章内分泌与代谢疾病病人的护理 第四节甲状腺功能亢进症hyperthroidism 概念 甲状腺功能亢进 简称甲亢 是指甲状腺本身产生甲状腺激素 TH 分泌过多而引起的甲状腺毒症 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症 复习甲状腺激素的功能 产热效应 TH提高绝大多数组织的耗氧量 增加产热对蛋白质 糖 脂肪代谢的影响1 蛋白质 激素过多时 加速蛋白质的分解激素分泌不足时 蛋白质合成减少 肌肉无力2 糖 促进小肠粘膜对糖的吸收 增强糖原分解 抑制糖原合成 因此有升高血糖的趋势 3 脂肪 促进脂肪酸的氧化 增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响 促进神经系统的发育 提高神经系统 交感 的兴奋性 分类 1 甲状腺性甲亢 1 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 2 垂体性甲亢 TSH甲亢 3 伴瘤综合症和 或 HCG相关性甲亢4 卵巢甲状腺肿伴甲亢5 医源性甲亢6 暂时性甲亢 甲状腺毒症的常见原因 一 Graves病 Graves病 简称GD 又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点 甲状腺毒症甲状腺肿大眼征 二 病因和发病机制 1 遗传因素 2 免疫因素 体液免疫 TRAb TSAb TSH受体类似TSH生物效应 是GD直接的直接致病原因 TSBAb TSH受体阻断TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和激素产生 TSAbTSBAbTGI TGI TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进 辅助性T细胞 Th 介导的细胞免疫 3 应激因素 精神刺激 感染 创伤等免疫功能紊乱 Ts细胞损害Th细胞辅助下产生抗体 细胞免疫 三 临床表现 三大表现 甲状腺毒症 与病情程度成正比 甲状腺肿大 与病情程度不成比例 眼征 与病情程度不成比例 三 临床表现 甲状腺毒症 1 高代谢综合症 基础代谢率 BMR 增高 糖代谢 糖耐量减低和糖尿病加重 脂肪 总胆固醇降低 蛋白质 分解增强 消瘦 尿肌酸排出增多 2 精神 神经系统 兴奋性增高 易激动 烦躁多虑 注意力分散 震颤 腱反射亢进 三 临床表现 甲状腺毒症 三 临床表现 3 心血管系统 甲状腺毒症 症状 心悸 气短 体征 心率快S1亢进心脏大 甲亢心心律失常 心房纤颤 BP 脉压差大 周围血管征 身体评估3 心血管系统表现为心悸 胸闷 气促 活动后加剧 检查 心动过速 心律失常 收缩压上升 舒张压下降 脉压差增大 可出现周围血管征 严重时出现甲亢性心脏病 脉率增快及脉压增大 是判断病情严重程度和治疗效果的重要标志 甲亢性心脏病的特征 1 心动过速 90 100次 分 静息或睡眠时仍快 2 心律失常 早搏 以房性为多 房颤 房扑等 3 心脏杂音 心尖部第一音亢进 伴收缩期杂音 4 心脏肥大 扩大甚而衰竭 身体评估4 消化系统食欲亢进 但体重减轻是本病特征 肠蠕动增快 大便次数增多 慢性腹泻 肝脏功能损害 转氨酶增高 偶有黄疸 身体评估5 运动系统1 甲亢性肌病 肌群萎缩 软弱无力 行走不便 2 周期性麻痹 多见于青年男性 低钾性 3 重症肌无力此外 甲亢可影响骨骼引起骨质疏松 6 生殖系统女性常月经紊乱 减少 甚至闭经 生育能力下降 男性阳萎 偶有乳房发育 泌乳素及雌激素水平增高 身体评估7 造血系统轻度贫血 血小板寿命缩短 可伴有血小板减少性紫癜 白细胞总数偏低 淋巴细胞和单核细胞增多 三 临床表现 6 生殖系统 女性月经减少甚至闭经 男性阳痿 偶见乳房发育 7 造血系统 WBC降低 LC增多 BPC寿命缩短 紫癜血容量大 出现轻度贫血 8 内分泌系统 早期血ACTH及尿17 羟皮质类固醇上高 继而下降 甲状腺毒症 4 消化系统 食欲亢进 体重减轻 大便次数增多 不出现便秘 肝大及功能损害 5 肌肉骨骼 主要是甲亢性周期性瘫痪 肌病 肌无力和肌萎缩 骨质疏松 肢端粗厚等 三 临床表现 甲状腺肿大 肿大程度与病情不成正比 弥漫性 对称性肿大 质软 随吞咽动作上下移动 重要体征 甲状腺可听到血管杂音 三 临床表现 眼征 约25 30 伴眼征 突眼的程度与病情不成比例 单纯性突眼 三 临床表现 眼征 约25 30 伴眼征浸润性突眼 占5 甲亢突眼表现之三 双眼突出合并感染 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象1 主要诱因 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象1 主要诱因 2 临床表现 1 高代谢 高热 39 以上 大汗淋漓 2 心血管 脉率快 140 240次 分 常有心房扑动或纤颤 3 消化系统 畏食 恶心 呕吐 腹泻 或因大量失水导致虚脱 休克 4 神经系统 病人极度烦躁 最终昏迷 3 实验室检查 白细胞增多 T3 T4升高 血TSH明显降低 四 特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病 简称甲亢心 约占甲亢的10 22 见于男性主要表现 心脏增大房颤和心力衰竭 特点 增大的心脏随治疗好转 心脏可恢复正常大小 身体评估3 T3型甲亢血清中T4正常 T3 一般病情较轻 4 局限性胫前粘液性水肿皮肤大多呈对称性 早期呈皮肤增厚 粗而变韧 皮肤如桔皮样或树皮样 身体评估2 淡漠型甲亢多见于老人 表现为起病隐蔽 神志淡漠 嗜睡乏力 反应迟钝 消瘦明显 甚至恶病质 症状多不典型 有时仅有厌食 腹泻等消化道症状或仅有不明原因的心律失常或心房颤动等 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿多见于胫骨前下1 3部位早期皮肤增厚 变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退 或伴痒感 五 实验室和其它检查 1 血清甲状腺激素的测定 与病情成正比 2 TSH免疫放射测定分析 sTSHIRMA 3 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验4 甲状腺摄131I率5 甲状腺刺激性抗体 TSAb 测定6 基础代谢率 BMR BMR 清晨静息状态下 脉率 脉压差 mmHg 111 辅助检查1 基础代谢率约85 的患者高于正常范围 10 15 其程度与病情轻重呈正相关 临床上一般将 15 30 为轻型 30 60 为中型 60 为重型 基础代谢率 脉率 脉压差 111 辅助检查2 血清甲状腺激素测定 血总T3 T4测定 TT4与TT3可以较准确地反映甲状腺功能 甲亢时TT4与TT3均可升高 血游离T3 T4测定 FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分 能直接反映甲状腺功能 辅助检查3 TSH测定 减少 反映下丘脑 垂体 甲状腺轴的敏感指标 4 甲状腺摄I131率测定 其正常值为3小时5 25 24小时为20 55 高峰在24小时出现 甲亢患者3小时 25 24小时 45 且高峰可前移至3小时 5 TRH兴奋试验 TRH能促进TSH的合成与释放 甲亢患者T3 T4增高 反馈抑制TSH的分泌 故TSH的分泌不受TRH兴奋 6 TSAb测定 诊断GD的重要指标之一 未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率可达80 100 甲亢诊断要熟记 女性病人把心留 眼突颈粗长得丑 好吃懒做不长肉 手颤多汗易发热 夜晚睡觉常数数 好事不来心忧忧 吃碘基代记心头 甲亢的诊断口诀 六 诊断要点 病史 临床表现拟诊 辅助检查确诊 七 治疗 一 一般治疗 适当休息和各种支持治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 1 适应症 病情轻 甲状腺轻度至中度肿大者 20岁以下 或孕妇或合并严重心 肝 肾疾病等不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 2 常用药物硫脲类 有甲基硫氧嘧啶 MTU 丙基硫氧嘧啶 PTU 等咪唑类药物 甲疏咪唑 Mn 及卡比马唑 CMZ 等 作用机制 抑制甲状腺内过氧化酶系 抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘 抑制TH合成 七 治疗 一 一般治疗 适当休息和各种支持治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 1 适应症 2 常用药物 剂量与疗程 长期用药 初治期 MTU或PTU300 450mg d 减量期 症状缓解或血TH恢复正常即可减量 维持期 症状消失 体征明显好转 维持1 5 2年 副作用 1 粒细胞减少 2 皮疹 3 胆汁淤积性黄疸 中毒性性肝炎 血管神经性水肿 关节痛等 3 其他药物 1 复方碘溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象 2 B受体阻滞剂 用于改善甲亢初治期的症状 七 治疗 一 一般治疗 适当休息和各种支持治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 三 放射性131I治疗 适用于对抗甲状腺药物过敏 又不能手术者 四 手术治疗 甲状腺次全切除术治愈率可达70 以上 但可引起多种并发症 七 治疗 五 甲状腺危象的防治 1 抑制TH合成2 抑制TH释放3 抑制组织T4转化为T3和 或 T3与细胞受体结合 4 必要时血液透析5 对症支持治疗 1 遵医嘱治疗1 抗甲状腺药物 anti thyroiddrugs ATD 治疗 硫脲类 甲基硫氧嘧啶 MTU 丙基硫氧嘧啶 PTU 咪唑类 他巴唑 甲巯咪唑 MM 卡比马唑 甲亢平 CMZ 作用原理 ATD抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制碘化物形成活性碘而作用于碘化酪氨酸 阻止甲状腺激素合成 131I治疗前 131I治疗后 2 放射性碘131治疗 注意适应症与禁忌症 3 手术治疗 见外科 七 治疗 一 一般治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 三 放射性131I治疗四 手术治疗五 甲状腺危象的防治六 浸润性突眼的防治1 保护眼睛 2 激素 泼尼松10 20mg 3 次 口服 3 严重突眼 球后注射治疗 4 使用抗甲状腺药抑制高代谢综合症 5 生长抑素类似物奥曲肽 八 主要护理诊断 营养失调 低于机体需要量与代谢增高有关 活动无耐力 与蛋白质分解增加 甲亢性心脏病 肌无力等有关自我形象紊乱 与甲亢所致突眼 甲状腺肿大或手术引起的疤痕等形体改变有关 潜在并发症 甲状腺危象与代谢紊乱 甲状腺素分泌过多有关 九 护理措施 心理护理1 让病人及其亲属了解敏感 急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分 可因治疗而得到改善 2 减少不良刺激 合理安排生活 3 以平和 耐心的态度对待病人 建立相互信任的关系 护理措施 饮食护理饮食 高热量 高蛋白 高维生素及矿物质丰富的饮食复合维生素B 饮水 2000 3000ml day 但心脏病应避免大量饮水 注意 禁忌摄入刺激性食物及饮料 如浓茶 咖啡等 以免引起病人精神兴奋 忌食生冷食物 减少食物中粗纤维的摄入 以减少排便次数 少食卷心菜 萝卜 菠菜 核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物 护理措施 活动与休息环境 安静 凉爽 适当活动 以不感到疲劳为度 协助病人完成日常生活的自理 护理措施 药物治疗的护理观察疗效 T4的半衰期为1周 储存的甲状腺素释放约需要2周的时间 ATD发挥作用多在4周左右 观察药物副作用 1 粒细胞减少 第1个月每周复查血象一次 发生在用药后的2 3月内2 药疹 可用抗组织胺药 不必停药 如皮疹加重 应立即停药 以免发生剥脱性皮炎 3 发生中毒性肝炎 肝坏死 精神病 胆汁淤滞综合症 狼疮样综合症 味觉丧失等 应立即停药 护理措施 病情观察精神状况 手指震颤甲状腺肿大眼征 护理措施 甲状腺危象的护理l 迅速建立静脉通路 给予氧气吸入 有高热时应进行物理降温 避免使用水杨酸类药物降温 2 遵医嘱使用 丙基硫氧嘧啶 以抑制甲状腺激素的合成和转化 复方碘溶液 以抑制甲状腺激素的释放 肾上腺素能受体阻滞剂降低周围组织对甲状腺激素的反应 氢化可的松 以拮抗应激 3 生活护理 保证病室环境安静 凉爽 密切观察生命体征和意识状态并记录 昏迷者加强皮肤 口腔护理 定时翻身 以预防压疮和肺炎的发生 护理措施 浸润性突眼的护理1 保护眼睛2 按医嘱使用药物 3 高枕卧位和限制钠盐4 定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明 4 眼部护理1 指导病人保护眼睛戴深色眼镜 减少光线和灰尘的刺激 经常用眼药水湿润眼睛 避免过度干燥 睡前涂抗生素眼膏 眼睑不能闭合者覆盖无菌生理盐水纱布或眼罩 将角膜 结膜损伤 感染和溃疡的可能性降至最低限度 眼睛勿向上凝视 以免加剧眼球突出和诱发斜视 2 指导病人减轻眼部症状的方法高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿 改善眼部症状 切勿用手揉眼睛 使用免疫抑制剂 左