份护理查房

1月份护理查房,呼吸内科 杨絮,01,02,查房目的：,1、评价护理程序实施效果 ；2、指导解决修正病人的护理方案 ， 督促护理措施的落实；3、共同提高业务能力。,病人资料,姓名：华XX 性别：女性 年龄：75岁职业：务农 婚姻：已婚 生育：5男1女入院时间：2012-1-4 13:30入院方式：轮椅入院时主诉：咳嗽咳痰10余天入院时诊断：1、肺部感染 2、胸腔积液 3、右肺结节 4、脑内多发腔隙性梗塞 5、中风后遗症 6、高血压,01,02,01,02,简要病史,患者10天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，难以咳出，来门诊就诊行颅脑、胸部CT，示：脑内多发腔隙性梗塞、两肺感染、左侧胸腔积液、右肺结节，为求进一步治疗，拟“肺部感染、胸腔积液、右肺结节、脑内多发腔隙性梗塞、中风后遗症”收住入院。,01,02,入院当天,入院时患者意识模糊，呈中风后遗症，情绪稳定，呼吸平稳，反应迟钝，对答部分切题，定向障碍，胃纳差，进食无明显呛咳，左侧肢体肌力三级，右侧一级，大小便常失禁，尿包包裹在位，右臀部陈旧性抓痕。T： 36.2腋温 BP: 140/72 mmHgP: 52 次/分 R: 18 次/分 SPO2: 98 % 跌倒评分 : 7 分 压疮评分: 13 分,辅助检查,脑钠肽 :933pg/ml,出凝血：PT14.9sINR1.23FIB4.95APTT45.6s,生化：K:2.6-4.0mmol/L 白蛋白：22.7g/L,血气分析基本正常,辅助检查,头颅胸部CT：脑内多发腔隙性梗塞、软化灶 两侧脑室旁脱 髓鞘改变 脑萎缩胸部CT:肺部感染，胸腔积液 右肺结节,辅助检查,颈部B超：左颈内动脉斑块成 胸部B超：双侧胸腔积液 腹部B超：胆囊结石,辅助检查,心超：左室舒张功能减低,01,02,治疗经过,入院当天医嘱予二级护理，低脂低盐饮食，抗炎化痰平喘营养等治疗，持续低流量给氧。,进食少，诉恶心，解墨绿色稀便数次，大生化示血钾3.0mmol/L ，予护胃补钾治疗,患者进食少，主诉乏力，口腔溃疡，予口泰漱口，补液治疗,复查血钾仍低，肛周发红，予留置鼻胃管，补钾， 百多邦涂抹,中班鼻饲中出现呕吐，医嘱予胃复安肌注。,1-5,1-6,1-7,入院当天,01,出现散在皮疹，腹泻，予炉甘石涂抹，蒙脱石散鼻饲,皮疹增多，请皮肤科会诊，予卢米松软膏涂抹，地氯雷他定，酮替芬鼻饲,出现尾骶部及臀部皮肤破损，采取勤 翻身，泡沫敷料覆盖等措施后予1-21留置导尿。,胃纳差，大生化白蛋白22.7g/L，医嘱予白蛋白输注,患者能自己经口进食，医嘱予停鼻饲，改半流。,1-12-18,1-21,1-10,1-9,1-22,床边护理体检,01,02,护理措施,护理措施,01,02,护理措施,01,02,护理措施,01,02,护理措施,01,02,护理措施,01,02,患者中风后遗症，反应迟钝，呼吸平稳，主诉乏力，胃纳差，左侧肢体肌力三级+ ，右侧一级，留置导尿在位，畅，尿色清，大便正常。尾骶部泡沫敷料在位，臀部破损干燥。生命体征正常，跌倒评分7分，压疮评分10分。,目前情况,问题一：脑梗塞的症状？,（1）主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语，甚至昏迷。（2）脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅反射存在,深、浅反射消失,持续意识丧失不能唤醒无自主运动,问题一：意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？,轻,重,试试，说一说！,问题二：Glasg