危重患者病情观察

危重症患者病情观察,华中科技大学同济医学院附属同济医院 重症医学科 刘伟权,女24岁，昨夜间12点感脐周疼痛，没做任何处理。今晨起腹痛加重，痛点转移至右下腹，恶心呕吐一次，为胃内容物，随来就诊。 医嘱：密切观察病情。,案例报告,预测病情进一步变化是：,1.回答问题前头脑中应该思考到,判断病人目前病情所处位置：,脐周疼痛（单纯性阑尾炎）转移性右下腹痛（化脓性阑尾炎）呕吐一次，发热不明显组织细胞破坏不严重？（轻度）,从垂直角度看：单纯性化脓性坏疽穿孔从水平角度看：阑尾腹膜；阑尾门静脉炎,预测病情进一步变化是： 如果化脓性向坏疽穿孔发展的话，会有什么临床表现提示？ 如果阑尾炎向门静脉炎发展的话，会有什么临床表现提示？,凭什么你能想到这些？,凭的是你对疾病过程的理解程度和记忆程度凭的是你对临床表现的理解程度和记忆程度,如若出现体温逐渐升高右下腹部压痛明显/反跳痛,组织坏死加重,如若出现腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛阑尾穿孔，腹膜炎,（2）参考答案：观察的临床表现有应用垂直观察法(关注现有病情的轻重缓急的变化):观察病人现有的体温和局部腹痛、压痛的程度变化 当病人出现体温升高、局部疼痛、压痛加重的征象。 考虑到阑尾组织坏死应用水平观察法(关注有无新的病情发生):观察病人有无出现腹膜刺激征、黄疸当病人出现腹膜刺激征阑尾穿孔当病人出现高热、黄疸门静脉炎,案例分析-阑尾炎病人的病情变化,先判断该病人处于疾病 的哪一个阶段,应用医学理论预测下一个发展阶段,想一想应该从那几个方面去进行观察,实施计划，解决问题。再次定位诊断,Tip第1步类似于护理诊断第2步类似于护理评估第3步类似于护理计划第4步类似于护理实施,1,2,3,4,病情观察的基本程序,病情观察方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，这是最基本的方法。间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。,观察项目,一般情况的观察神志瞳孔生命体征CVP、ICP、IAP及PICCO等压力监测尿量疼痛,一般情况的观察,1.发育与体形：2.饮食3.面容4.体位5.姿势与步态6.皮肤与粘膜7.呕吐物与排泄物8.睡眠,快速评估体温 T脉搏 P呼吸 R血压 BP心率 HR氧饱和度 SPO2血糖 HCG,评估,系统评估“ABCDE”法气道呼吸循环神经损伤全身检查,危重症患者的评估,快速评估,系统评估：A,B,C,神经评估：D,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。神志可分为： 1.清楚 2.嗜睡 3.意识模糊(谵妄) 4.昏睡 5.昏迷(深、浅昏迷),谵 妄,谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。幻视内容有时可因暗示而变化。亦可有错觉。视幻觉及视错觉的内容多带恐怖色彩。常伴出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状。,谵妄原因（烦躁）,脑部病变：脑外伤、脑出血、脑梗死、脑疝。缺氧：呼吸循环衰竭、气道阻塞。机械通气：气管插管刺激、通气不足、人机对抗、气道分泌物多、恐惧。疼痛：伤口疼痛。中毒：农药与阿托品、氨茶碱药物过量等。专科疾病：肝病脑病、胰性脑病、肺性脑病ICU综合征。休克早期或大出血前。 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大）在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大常见于 颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 1为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,中心静脉压（CVP）,正常值：5-12CMH2O小于5一定是右心充盈不佳，血容量不足？大于15-20一定是右心功能不良，负荷过大？临床上如何解读。在血容量恒定时，右室心肌收缩力、后负荷(肺血管阻力)和顺应性(右心和静脉血管)变化可明显影响CVP值，循环血量不是CVP的主要决定因素。,CVP影响因素,急性心衰(全心衰)肺动脉高压心包积液缩血管药物应用正压通气(尤其呼气末正压) 腹腔间隔室综合征(ACS) 深大呼吸。,颅内压的正常值,正常成人的颅内压：70180mmH2O脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高,临床观察颅内压增高,颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝 注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力,意识障碍瞳孔扩大、血压增高伴缓脉。,cushing三联征,少尿、无尿的观察,肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿补还是利？,尿 量,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,疼痛（护理观察难点）,性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂效果,急性腹痛的病因诊断,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,腹腔内脏器疾病,炎症性腹痛,缺血性腹痛,炎症性腹痛,腹痛、发热、压痛或腹肌紧张,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性坏死性肠炎,急性坏死性肠炎,急性盆腔炎,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,梗阻性腹痛,出血性腹痛,腹痛隐