儿童液体电解质疗法课件.ppt

儿童液体电解质疗法 1 医学交流课件 小儿体液电解质平衡特点 体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证外环境 疾病 体液平衡失调 器官功能紊乱小儿新陈代谢旺盛 缓冲系统 肺 肾 及神经内分泌的调节功能差 易受发生水电解质紊乱 2 医学交流课件 小儿体液平衡的特点 体液的总量和分布不同年龄的体液分布 占体重的 3 医学交流课件 小儿体液平衡的特点 体液的电解质组成细胞外液ECF Na K Ca2 Mg2 Cl HCO3 蛋白质Protein细胞内液ICF K Ca2 Mg2 Na HPO42 蛋白质Protein HCO3 Cl 4 医学交流课件 体液成分与血浆渗透压 Na 细胞外液容量 K 细胞内液容量血浆渗透压 mOsmol L 2 Na Glu 18 BUN 2 8生理状态下保持在280 310mmol L 5 医学交流课件 电解质平衡调节 渗透压平衡 渴感 ADH及肾脏调节水钠平衡 肾脏调节 RAAS 心钠素 钾 肾脏调节 受胰岛素 受体抑制剂 酸碱平衡等影响钙 PTH 1 25 OH 2D3及降钙素调节 6 医学交流课件 维持神经 肌肉的应激性 K Ca2 神经肌肉应激性 手足抽搐或碱中毒 K Ca2 神经肌肉应激性 四肢肌肉软弱无力 7 医学交流课件 维持心肌细胞的应激性 K 抑制心肌兴奋性 严重时心跳停搏 K 心率紊乱 严重时快速性心律失常 Na Ca2 心肌兴奋性 拮抗K 对心肌的抑制作用 8 医学交流课件 水钠代谢紊乱分类及病因 1 脱水1 等渗性脱水 急性腹泻病 胃肠减压2 低渗性脱水 营养不良 慢性腹泻 利尿剂过量 摄入不足3 高渗性脱水 高热 尿崩症 捂热2 水中毒1 肾脏疾病2 ADH异常分泌3 肾上腺皮质功能减退4 医源性 9 医学交流课件 脱水评估 10 医学交流课件 脱水程度评估 11 医学交流课件 脱水性质 12 医学交流课件 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 低渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 高渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例 脱水征相对重 脱水征相对轻 13 医学交流课件 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水腹泻及呕吐时间长较长短皮肤 颜色苍白苍白潮红温度冷冷 弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显 不同性质脱水临床表现 14 医学交流课件 液体治疗原则 适用于严重呕吐 腹泻 伴中 重度脱水的患儿三定 定量 定性 定速 三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补 见尿补钾 见惊补钙 三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 15 医学交流课件 小儿液体疗法 一定量 16 医学交流课件 二定性 小儿液体疗法 17 医学交流课件 三定速 小儿液体疗法 18 医学交流课件 四休克扩容 定量 定性 定速 小儿液体疗法 注 1 晶体液扩容2次后可选用白蛋白扩容 2 扩容所用的液量包括在累积损失量中 19 医学交流课件 代谢性酸中毒的治疗轻 中度代谢性酸中毒不须另行处理 重度代谢性酸中毒 pH 7 15 NaHCO3 5 NaHCO3 ml BE 体重 2 先给1 2 小儿液体疗法 20 医学交流课件 六低钾血症的治疗见尿补钾 入院前6小时排尿 膀胱叩诊浊音 补钾总量200 300mg kg d补钾浓度0 2 0 3 不能超过0 3 每日补钾总量静滴时间不应短于6小时 小儿液体疗法 21 医学交流课件 七纠正低钙 低镁血症补钙 补液过程中如出现惊厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙5 l0ml补镁 在补钙后手足搐搦不好转要考虑低镁血症 生化检查 同时用25 MgS04每次0 1 0 2ml kg 深部肌肉注射 每日2 3次 症状消失后停用 小儿液体疗法 22 医学交流课件 液体治疗流程 23 医学交流课件 水中毒 1 肾脏疾病 急性肾炎少尿期2 ADH异常分泌3 肾上腺皮质功能减退4 医源性 静脉补水过多 洗胃灌肠吸收水分过多 24 医学交流课件 水中毒 临床特点1 急性者表现为嗜睡 精神萎靡 重者惊厥意识障碍2 颅内高压表现 脑疝3 慢性水中毒除神经系统表现较轻 还可有消化道症状 凹陷性水肿及血压升高表现 25 医学交流课件 水中毒处理 病因治疗限制入液量应用3 NaCl 12ml kg提高血钠10mmol L迅速纠正血钠至125mmol L 根据临床症状决定首剂剂量 125mmol L之后控制血钠上升速度 10mmol L d甘露醇及速尿利尿CRRT 肾衰 水中毒致脑水肿 肺水肿 循环过负荷 26 医学交流课件 低钠血症 一 定义和病因血钠低于130mmol L1 体内缺失钠钠从体内丢失较长时间摄入钠不足2 体内水过多 摄入水超过肾排水能力 27 医学交流课件 低钠血症 二 分类1 低钠伴细胞外液容量减少吐泻 长期用利尿剂 渗透性利尿 失盐性肾病 近端肾小管酸中毒失盐型CAH2 低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加甲减 ADH3 低钠伴细胞外液容量过多充血性心衰 肝硬化 肾病综合征 晚期急慢性肾衰 28 医学交流课件 低钠血症 轻重程度轻度缺钠 血清钠在135以下中度缺钠 血清钠在130以下 治疗 重度缺钠 血清钠在120以下 29 医学交流课件 低钠血症 三 临床表现细胞内水肿细胞外液容量改变 脉细 尿少 眼窝前囟凹陷神经 肌肉应激性低下 肌张力低下 心音低钝 嗜睡 反应迟钝 惊厥 昏迷 30 医学交流课件 低钠血症处理 1 病因治疗2 轻症患者 血钠120 130mmol l24 48hr纠正低钠3 有神经系统体征或血钠 120为重症 1 重症患者血钠目标值125mmol l2 3 NaCl12ml kg提高血钠10mmol l 4hr入3 血钠监测 低血容量性低钠 正常血容量低钠 高血容量低钠 1 等张液扩容10 20ml kg20min2 按脱水流程给予累计损失量及继续损失量 1 限液60 70ml kg d2 速尿3 重症者可再次给予3 NaCl 1 限制水钠入量2 一般不补钠3 利尿4 CRRT 31 医学交流课件 高钠血症 Hypernatraemia 一 定义及病理生理改变血钠高于150mmol L细胞外液渗透压增高 细胞内水外渗细胞内脱水 32 医学交流课件 高钠血症 二 病因1 失水肾脏失水 尿崩症 糖尿病不显性失水过多 高热 捂热综合征2 摄盐过多 医源性补充含钠液过多 海水3 失水大于失盐 腹泻未及时补液 渗透性利尿剂等 33 医学交流课件 高钠血症 四 临床表现高渗性脱水 细胞内脱水 脉率 血压变化较晚 但口渴明显 钠入量过多 可有水肿 血容量增高 心衰 肺水肿表现脑细胞脱水 烦躁 惊厥 昏迷 脑血管收缩致颅内出血 34 医学交流课件 高钠血症治疗 原发疾病治疗 低张液丢失型 存在休克患儿先纠正休克 1 等张液体扩容 或选用白蛋白扩容2 休克纠正后应用1 2 1 3张液体维持3 有尿后改1 4 1 5张液体补液 单纯水丢失型 选用1 4张液体或葡萄糖维持 所需要水量 L 0 6 kg Na 140 1 盐中毒性 1 禁盐 补水2 利尿 注意事项 1 血钠下降速度不超过1mmol L h 24hr不超过10 15mmol2 盐过多时若补水速度过快 会引起高血容量和肺水肿3 严重高钠 170 可考虑CRRT纠正 置换液特殊要求 35 医学交流课件 低钾血症 Hypokalaemia 一 定义血钾低于3 5mmol L缺钾是细胞内钾缺失 低钾血症是血清钾降低症状轻重与血钾降低程度及快慢有关一般血钾低于3mmol L时才引起症状 36 医学交流课件 低钾血症 二 病因1 钾摄入减少 临床很少发生2 钾丢失过多胃肠道 长时间腹泻 呕吐 胃肠引流肾脏 长期利尿 渗透性利尿 肾小管疾病 醛固酮原发性增多 代谢性碱中毒3 钾向细胞内转移 酮症 周期性瘫痪 低血钾型 37 医学交流课件 失水时 呕吐 腹泻 纳差 摄入少 酸中毒 血钾降低 血钾升高 低钾不明显 补液后 利尿 低血钾 纠正酸中毒 K 自细胞外回入细胞内 糖元合成 血液稀释 K 丢失 K 自细胞到外 K 自尿中排出 38 医学交流课件 低钾血症 三 临床表现神经 肌肉功能障碍 肌无力 呼吸肌瘫痪 腱反射消失 尿潴留心血管症状 心肌兴奋性增强 心悸 心律失常 严重者室速及室颤 心脏骤停 心肌张力减低 心脏扩大 血压下降慢性低钾 肾硬化 肾小管浓缩功能障碍 多尿夜尿 生长发育障碍 39 医学交流课件 心电图 S T段压低 T波低平或倒置和U波增高 T U融合 Q T间期正常或轻度延长 Q T U间期延长 低血K明显时 QRS波群延长 P波振幅增高 低钾可引起房速 室速 传导阻滞 40 医学交流课件 低钾血症 四 治疗消除低钾的原发病因补充钾盐 见尿补钾输液速度不宜过快 防止高钾血症 41 医学交流课件 轻症 口服为宜 100 300mg kg d重症 2 5mmol L 300 450mg kg d补钾 4 5 血清钾 0 3 kg 尿排钾量 尿失钾500ml补134mmolK 补钾前至少4h尿量 0 5ml kg h 补钾过程中尿量少于20ml h持续2h以上停止补钾静脉补钾速度均匀 严重低钾监护下浓度至0 4 0 5 维持补钾4 6d 治疗期间心电监护及血钾测定 治疗方法 42 医学交流课件 浓度不过高 40mmol L 0 3 0 4 以上监护速度不过快 20mmol h 剂量不过大不宜过早 尿少不补钾注意钾纠正后低钙不与Vitc合用 致钾不能进入极化细胞严重低钾不与GS合用 后者促进胰岛素 加速钾进入细胞低血钾需维持4 6天 注意事项 43 医学交流课件 高钾血症 Hyperkalaemia 一 定义血钾 5 5mmol LPH 0 1 血清钾 0 6主要见于肾功能衰竭或严重挤压伤可引起心律紊乱和肌肉瘫痪 44 医学交流课件 高钾血症 二 病因1 钾摄入过多 静推钾盐 输注库血等2 钾由细胞内转移至细胞外液内分泌影响 胰岛素不足 醛固酮减少代谢性酸中毒组织细胞损伤 外伤 急性溶血 严重感染3 尿排钾减少 根本原因 酮症 周期性瘫痪 低血钾型 45 医学交流课件 高钾血症 三 临床表现轻度 神经肌肉兴奋 感觉异常 肌肉疼痛 震颤等 重度 7mmol L 神经肌肉兴奋 肌无力 瘫痪 腱反射消失 呼吸肌麻痹等 机制 去极化阻滞心电图改变及心律紊乱 T波高耸 ST段降低 QRS增宽 窦缓 房室传导阻滞 室性早搏心律紊乱的产生与血钾增高不完全平行 46 医学交流课件 高钾血症 血K 5 5 Q T间期缩短 T波高耸血K 6 5 QRS波群增宽 P R Q T延长 S T压低血K 7 5 QRS波群增宽 P R Q T延长 P波增宽 低平 消失 高K引起室速 室颤 停搏 低Na 低Ca2 高Mg2 可加剧高血钾对心肌的危害 47 医学交流课件 高钾血症 四 治疗10 葡萄糖酸钙5 10ml 一天可1 2次5 碳酸氢钠3 5ml kg ivgtt 一天2 3次25 葡萄糖 4g糖加1U正规胰岛素 作静脉滴注 当葡萄糖合成糖原时 将钾转入细胞内 排钾利尿剂 速尿 双克透析疗法 血钾 6 5mmol L 可腹膜透析和血液透析 48 医学交流课件 低钙血症 一 定义和病因血清钙 2 1mmol L游离钙 总钙 g L 0 8 白蛋白 g dl 常见于维生素D缺乏 甲状旁腺功能减退 慢性肾功能衰竭 低蛋白血症 酸中毒纠正后 滥用利尿剂 49 医学交流课件 低钙血症 二 临床表现和治疗感觉异常 口周 手足麻木 刺痛神经 肌肉兴奋增高 手足手足搐溺 惊厥 喉痉挛心电图 QT延长 ST延长 T波低平或倒置 50 医学交流课件 低钙处理原则 原发疾病治疗止痉补钙补镁补充VitD 51 医学交流课件 低镁血症 血镁低于0 74mmol L镁摄入不足 肾排镁过多神经 肌肉兴奋性增高25 硫酸镁深部肌注 0 1 0 2ml kgbidortid 3d 用时监测膝反射及心电图情况 52 医学交流课件 高镁血症 血镁高于1 03mmol L肾功能衰竭是最常见的病因心电图 PR及Q T间期延长对QRS波增宽ST段下移T波增宽低平或倒置偶尔出现U波各类心律