执业医师实践技能考试-病史采集.ppt

执业医师实践技能考试病史采集 发热 简要病史 男性 20岁 发热伴鼻塞2天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 体温多少度 是否持续发热 有无寒战 b 鼻塞性质和鼻分泌物情况 c 发病诱因及有无打喷嚏 咳嗽 咽痛 头痛等其他伴随症状 d 饮食 睡眠 二便及体重变化情况 2 诊疗经过a 是否到医院看过 做过哪些检查 b 用过何种药物及其他治疗 效果如何 二 其他相关病史1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往耳鼻侯科病史 二 诊断急性上呼吸道感染 头痛 简要病史 男性 49岁 间歇性头痛3年 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 头晕 头痛 性质 程度 部位及发作时间 b 伴随症状 恶心 呕吐 发热 耳鸣 目花 心悸等 c 诱因 d 饮食 睡眠 二便及体重改变 2 诊疗经过a 是否到医院看过 做过哪些检查 b 治疗情况如何 二 其他相关病史1 有否高血压病史及家族史 2 有否继发性高血压疾病的因素 肾小球肾炎 嗜铬细胞瘤等 3 吸烟和饮酒史 职业 4 药物过敏史 二 诊断高血压病 胸痛 简要病史 男性 59岁 间歇性左胸疼痛一个月 一 现病史1 根据主诉及相关病史询问a 左胸疼痛的部位 心前区 胸骨后 疼痛性质 放射部位 每次持续时间 发作频率 发作诱因及缓解因素 b 胸痛与呼吸 咳嗽 体位及吞咽的关系 c 有无发热 咳嗽 咯血 呼吸困难及头痛 头晕 d 饮食 睡眠 二便及体重变化情况 2 诊疗经过a 是否到医院看过 做过哪些检查 b 治疗情况如何 二 其他相关病史1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 高血压 高血脂 糖尿病史及吸烟 饮酒史 二 诊断冠心病心绞痛 腹痛 简要病史 女性 19 右下腹痛伴恶心5小时 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别诊断询问a 腹痛的部位及放射部位 疼痛性质 程度 有无转移性腹痛 疼痛与进食的关系 疼痛的缓解方式 b 腹痛的诱发因素及伴随症状 是否有发热 恶心 呕吐 c 有无腹泻 便血 有无尿频 尿急 排尿痛 d 有无类似发作史 2 诊疗经过a 是否到医院看过 b 诊疗经过如何 二 其他相关病史1 胃肠道病史 2尿道结石病史 3妇科病史 二 诊断急性阑尾炎 关节痛 简要病史 男性 15岁 游走性双膝关节疼痛1个月 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 a 关节疼痛的性质和特点 游走性大关节红 肿 痛 b 关节外表现 发热 咽痛 心肌炎 心悸等 皮下结节和皮肤环形红斑 c 发病前上呼吸道感染病史 d 小关节有无肿胀和晨僵 e 饮食 睡眠 二便及体重变化情况 2 诊疗经过a 是否到医院看过 做过哪些检查 b 治疗情况如何 二 相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往结核病 风湿病史 二 诊断风湿性关节炎 水肿 简要病史 男性 15岁 颜面水肿2天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 颜面部水肿发生时间 晨起时 是否下肢或全身水肿 尿的变化 包括水尿 血尿等 发病诱因及有无腰痛 心慌 气短等伴随症状 饮食 睡眠 大便 体重变化情况 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 有关其他病史 心 肝 肾 内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 二 诊断急性肾小球肾炎 呼吸困难 简要病史 男性 20岁 发作性呼吸困难伴咳嗽5天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽是否伴有咳痰 咯血 发热等 是否伴有心悸 胸闷 浮肿及夜间端坐呼吸 饮食 睡眠 大小便 发育及体重变化 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 有无药物及其他过敏史 2 既往有无类似发作 发作季节及家族史 二 诊断支气管哮喘 咳嗽与咳痰 简要病史 女性 24岁 间断咳嗽 咳痰3年 咳大量脓痰3天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽的性质 出现的时间与节律 如晨起或体位改变时加重 咳嗽的音色 痰的性质 颜色痰量 气味与体位变化的关系 每次发作诱因 是否伴有发热 胸痛 咯血及呼吸困难等 饮食 睡眠 大小便 发育及体重变化 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 既往有无或合并其他病史 如麻疹 百日咳 结核病等 二 诊断支气管扩张症 咯血 简要病史 女性 35岁 间断大咯血伴咳脓痰5天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 咯血的特征 急 缓发生的情况 咯血的量 颜色 痰的性状 气味 颜色 量及体位变化情况 伴随症状 是否发热 咳嗽 胸痛以及发病诱因 饮食 睡眠 大小便 营养状况 体重变化 2 诊疗经过 是否到医院看过 曾经做过哪些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 结核史 心脑病 既往有无麻疹 百日咳 支气管哮喘等 二 诊断支气管扩张症 消瘦 简要病史 女性 31岁 多食 消瘦伴心悸3周 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关病史询问 体重下降多少 每日饮食多少 比平时增加多少 是否与体力活动增加或妊娠有关 心悸发生时间与活动的关系 脉率快慢和是否规整 睡眠时脉率如何 发病诱因及有无出汗 怕热 心烦易怒 颈部变粗 手颤 多饮 头痛等伴随症状 二便及睡眠变化 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过哪些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的病史 结核病 肿瘤病 糖尿病史及月经婚育史 家族史 二 诊断甲状腺功能亢进症 心悸 简要病史 男性 32岁 间歇性心悸一年 再次发作半小时 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 心悸发作的间隔时间和持续时间 发作诱因 发作时脉率和脉律 发作时伴随症状 头晕 心前区疼痛 乏力 呼吸困难等 是否突发 如何恢复 如大吸气后憋住 用力呼气或恶心 压眼球等 血压如何 本次发作与上述症状有何异同 饮食 二便 睡眠及体重变化 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过那些检查 治疗情况如何 每次如何缓解 二 其他相关病史1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 高血压 心脏病 甲亢和精神应激史 吸烟及饮酒情况 二 诊断阵发性室上性心动过速 恶心与呕吐 简要病史 男性 44岁 反复上腹胀满2月 呕吐隔夜食物1周 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 呕吐时间 次数及与腹胀的关系 呕吐物的性质 气味和容量 诱发因素及伴随症状 是否伴有腹痛 腹泻 发热 黄疸 口渴 尿少 乏力 手足抽搐等 饮食 睡眠 体重 二便等情况 2 诊疗经过 是否到基层医院看过 上消化道钡餐及胃镜检查所见 内科治疗情况 二 其他相关病史1 胃肠道病史 2 胆道病史 3 手术及外伤史 4 药物过敏史及用药史 二 诊断幽门梗阻 呕血 简要病史 男性 65岁 腹胀 上腹不适3月 呕血1天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 呕血的性质 时间 次数 呕血的量 呕血是否与胃液相混 诱发因素及伴随症状 是否伴有腹痛 腹泻 吞咽困难 全身出血倾向 发热 黄疸 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 睡眠 体重变化 是否有黑便 2 诊疗经过 是否到医院看过 上消化道钡餐及胃镜检查所见 内科治疗情况 二 其他相关病史1 肝 胆 胰病史 2 手术及外伤史 3 饮酒及用药史 二 诊断胃癌 便血 简要病史 男性 50岁 乏力 消瘦2月 便血3周 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 血便性质 次数 量 便血是否与粪便相混 诱发因素及伴随症状 是否伴有腹痛 腹泻 里急后重 全身出血倾向 发热 腹部包块 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 是否有排便习惯改变 睡眠 体重情况等 2 诊疗经过 是否到医院看过 钡灌肠及结肠镜检查所见 内科治疗情况 二 其他相关病史1 消化性溃疡病史 2 肝胆病史及用药史 二 诊断结肠癌 腹泻 简要病史 女性 38岁 间隔腹泻3年 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 大便的次数 粪便的颜色 形状 气味等 伴随症状 是否有腹痛 腹痛的性质 腹痛与排便的关系 有无发热 盗汗 腹部包块 里急后重 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 贫血 是否有腹泻与便秘交替现象 排便习惯改变 睡眠 体重情况 2 诊疗经过 是否就诊过 有何诊断及治疗 具体用药情况 结肠镜检查结果 二 其他相关病史1 急性细菌性痢疾及其他传染病病史 2 手术史及用药史 3 食物过敏史 二 诊断溃疡性结肠炎 黄疸 简要病史 男性 58岁 巩膜 皮肤黄染2个月 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史 药物中毒史 伴随症状 是否伴有腹痛 腰背痛 发热 腹部包块 腹水情况 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 是否伴有皮肤瘙痒 黄疸的发生发展情况 仔细询问二便颜色 睡眠 体重情况等 2 诊疗经过 影像学诊断情况 是否就诊过 有何诊断及治疗 具体用药情况 二 其他相关病史1 肝炎 肝硬化病史 胆道病史 2 药物过敏史 二 诊断梗阻性黄疸 惊厥 简要病史 男性 2岁 高热2天 惊厥发作半小时 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 体温多少度 是否持续发热 有无寒战 发作表现 全身抽搐 发作时间 常在体温骤升的24小时内 发作持续时间 一般10 15分钟 发作后意识状况 很快恢复 共发作次数 1 2次 发病诱因 有无呼吸系统和消化系统等感染症状 生长发育 喂养情况 2 诊疗经过 是否就诊过 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往惊厥史 传染病史 接触史 接种史 出生情况 二 诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型 意识障碍 简要病史 女性 30岁 农民 晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 昏迷发生前病人情况 昏迷伴随表现 如发热 呕吐 口唇樱桃红色 提示一氧化碳中毒 发现时的现场和周围情况 如室内煤火炉 药瓶 呕吐物等 有无同时发病者 有无其他中毒或自杀可能 有无二便失禁和外伤情况 2 诊疗经过 是否到急救站看过 是否给氧治疗 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的病史 既往有无类似发作情况 肝病 肾病 糖尿病 高血压 等病史 外伤史 精神异常和吸毒史 二 诊断一氧化碳中毒 谵妄 简要病史 女性 65岁 农民 慢性咳嗽 咳痰30年 活动后心悸 呼吸困难3个月 加重伴夜妄1天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 谵妄起病方式 逐渐发生 谵妄症状 失眠 昼夜颠倒 烦躁 躁动 伴随症状 如发绀 咳嗽 咳痰 呼吸困难 心悸 智力 定向力障碍 神经改变及肌肉震颤 谵妄诱因镇静药应用 肺内感染的加重 发热 咳嗽咳痰程度 粘稠度 是否易咳出 饮食 二便 睡眠及体重改变 2 诊疗经过 是否到医院看过 诊疗经过如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无类似发作 有无心脏病 高血亚 肝硬化 糖尿病 甲亢及吸毒史 家族有无类似病人 二 诊断1 慢性支气管炎急性发作2 慢性肺源性心脏病3 心功能III级4 慢性呼吸功能衰竭5 肺性脑病 躁狂 简要病史 男性 35岁 剧烈头痛伴恶心 呕吐1小时 谵妄半小时 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 有无食欲不振 腹胀 是否伴随肝区疼痛 厌油食 有无返酸嗳气 上腹部疼痛 排除胃十二指肠 胰腺 胆囊胆道疾病 大便颜色 排除梗阻性黄疸 尿色及尿量 排除溶血 伴随症状 性格改变 行为异常 应答准确度及速度快慢 睡眠障碍 定向力 理解力 时 地 人概念 简单计算能力 书写能力是否正常 有无肝震颤 躁狂诱因 用药如镇静药 利尿药等 消化道出血 呕吐 腹泻 感染等 饮食 睡眠 二便及体重变化情况 2 诊疗经过 是否就诊过 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无躁狂发作史 有无慢性肝炎 胆囊 胰腺疾病 有无血液疾病 有无精神病史及吸毒史 家族中有无类似疾病 二 诊断急性黄疸性肝炎肝性脑病 血尿 简要病史 男性 25岁 右侧腰痛 肉眼血尿1天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 腰痛部位 性质及特点 左 右侧肾区 阵发性锐痛 有无放散 生活习惯 是否饮水 缺乏活动 喜欢含钙饮食 伴随症状 有无发热 浮肿 有无尿路刺激症状 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过那些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往肾炎史 阑尾炎史 胆囊炎史等 二 诊断右肾结石 多尿 简要病史 男性 21岁 多尿 烦渴2个月 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 每日尿量多少 多尿指每日尿量多于2500ml 昼夜变化 是持续性多尿还是间歇性多尿 尿量与烦渴多饮的关系 每日饮水量 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠 心烦 多食 消瘦 低钾 高钙等伴随症状 大便 睡眠 体重改变 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过那些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 颅内肿瘤或全身肿瘤史 慢性肾脏病史 家族遗传病史 二 诊断尿崩症 少尿 简要病史 男性 32岁 恶心 呕吐 无尿3天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 每日尿量多少 无尿指每日尿量少于100ml 每日饮水量多少 是否口渴 有无发热及感染史 是否伴有心功能异常表现及消化系统改变 如 气促 胸闷 头晕 食欲下降 黄疸 腹泻 是否有体液平衡异常及精神 神经系统改变 有无腹胀 心悸 失眠 烦躁 昏迷 出血倾向 BUN CRE升高 高钾等伴随症状 大便 体重等改变 2 诊疗经过 是否到医院看过 做过那些检查 治疗情况如何 二 其他相关病史1 药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 慢性肾炎史 外伤史 严重感染 心脏疾病等 二 诊断急性肾衰竭 休克 简要病史 男性 25岁 腹痛呕血2天 黑便烦躁不安半天 一 问诊内容 一 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问 腹痛部位 时间 性质 呕血量次数及黑便的量和次数 意识状态及尿量情况 2诊疗经过 是否到医院看过 做