ARDS的诊断与治疗.ppt

ARDS诊断与治疗 农凌波广州医科大学第一附属医院广州呼吸疾病研究所ICU 1 ARDS的概念 1967年 Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫综合征 adultrespiratorydistresssyndrome 以非心源性肺水肿 呼吸窘迫和难治性低氧血症为其主要临床特征的综合征 ARDS发病率和病死率 美国 芬兰的等13个国家统计发病率 4 9 58 7 100 000死亡率 30 4 47 8 IntensiveCareMed 2011 37 1932 1941 中国22所ICUARDS统计 DuB CritCareMed 41 1 84 92 1994年AECC诊断标准 2012ARDS 柏林 诊断标准 柏林诊断标准对AECC标准的修订 1 柏林诊断标准对AECC标准的修订 2 4个临床数据库的数据分析显示柏林标准对患者预后有更好的预测效度 根据不同的氧合指数 将病情分为轻度 中度和重度 研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断1 与机械通气时间呈一定的相关性 其相应的病死率分别27 32 和45 2 相应的机械通气时间分别为轻度5d 中度7d 重度9d 比较ARDS分级与尸解病理结果的关系 收集所有某医院20年 1991 2010年 死亡并行尸检的ARDS患者 按柏林的定义分为轻 中 重度 并对肺叶组织行病理检查 Thille A W ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy AmJRespirCritCareMed 2013 187 7 761 767 患者一般情况 结果 1 弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关 结果 2 13 弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关 小结 2012ARDS柏林诊断标准可以比较准确的判断病情的严重程度和预后 14 ARDS的治疗 15 原发病的治疗呼吸支持药物其他 ARDS常见病因 重症CAP的经验性抗生素选择 17 社区活动性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸分会 2006 呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗 VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗 1C 中华内科杂志 2016 6 524 ARDS呼吸支持 肺保护性通气策略肺复张策略俯卧位通气高频震荡通气体外膜肺 ECMO 20 肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析 ARDS ALI 16岁目的 比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响方法 RCT研究收集2006年 2012年9月CENTRAL MEDLINE EMBASE CINAHL和theWebofScienceTV7ml kg或更小vs TV10 15ml kg CochraneDatabaseofSystematicReviews2013 Issue2 结果 6个研究1297名患者入选 应用小潮气量可降低 小潮气量组平台压 30cmH2O对照组平台压 30cmH2O 28天病死率 RR 0 74 CI 0 61 0 88 住院病死率 RR 0 80 CI 0 69 0 92 3 若两组平台压 30cmH2O 两组的病死率无显著性差异 RR 1 13 CI 0 88 1 45 肺保护通气策略小潮气量与控制平台压 小潮气量 6 7ml kg 可有效改善ARDS患者预后控制Ppla 30cmH2O 和小潮气量是肺保护性通气策略的主要内容 肺复张策略 ARDS肺泡塌陷通气血流比例失调影响痰液引流 PEEP 肺复张与低氧血症改善 GattinoniL AmJRespirCritCareMed 2001 164 1701 1711 肺泡塌陷和复张对氧合的影响 20 40 60 80 100 压力 cmH2O 10 20 30 40 60 50 肺容积 R 22 R 81 R 100 R 93 肺复张与压力关系 0 0 R 0 R 59 Pelosietal AJRCCM2001 RM常用的方法 LimCM Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury CritCareMed2004 32 2371 2377 控制性肺膨胀45for40s PEEP递增法PIP35 PEEP8 35 压力控制法PIP45 PEEP16I E1 2 2min 28 29 AmJRespirCritCareMedVol178 pp1156 1163 2008 32Prospective 4RC 4retrospectivecohortstudies 30 对病死率的影响 31 对气压伤的影响 RM时机的选择 VillagraA RecruitmentManeuversduringLungProtectiveVentilationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome AmJRespirCritCareMed2002 165 165 170 肺复张对早期ARDS ALI患者的效果更显著ARDS晚期 纤维增殖 肺复张就无法有效改善氧合 气压伤危险增加 RM对不同病因ARDS的疗效 ARDS的病因继发性ARDS 全身性感染 创伤等 比原发性ARDS 肺炎 更容易复张目前的推荐意见在ARDS早期进行肺复张无论ARDS的病因如何 肺复张的并发症 气压伤 气胸 纵膈气肿循环的影响 GattinoniL EurRespirJSuppl2003 47 15s 25s 肺复张小结 RM有助于ARDS塌陷肺泡复张 减少肺内分流 改善氧合功能RM宜选择在ARDS早期实施RM后注意皮下气肿 气压伤等并发症的发生充分评估RM的风险和获益 俯卧位通气 研究对象 466例严重ARDS患者 达到以下标准 满足美国欧洲联合会 AECC 的ARDS定义标准 气管插管机械通气时间小于36小时严重ARDS 定义为 在吸氧浓度不小于0 6 PEEP不小于5cmH2O 潮气量约6ml Kg理想体重下 氧合指数小于150mmHg 并且在12至24小时机械通气治疗后再次评估是否符合以上标准 俯卧位能够明显降低严重ARDS患者的28天死亡率 俯卧位组和仰卧位组患者的病死率分别为16 0 和32 8 在90天时 两组之间的死亡率仍存在显著差异 仰卧位组和俯卧位组第90天患者生存率散点图 结果提示俯卧位组患者的生存率明显高于仰卧位组 差异具有统计学意义 P 0 001 研究结论 该研究结果显示对于严重低氧血症的ARDS患者 俯卧位治疗较仰卧位治疗具有更高的生存率与仰卧位相比 俯卧位能够明显减少实施肺复张时肺组织的过度膨胀 同时促进重力依赖区塌陷肺泡的复张 俯卧位通气时机 重症ARDS患者 病情稳定12 24小时入选后俯卧位通气组 患者入组后1小时内必须改为俯卧位重症ARDS定义 在吸氧浓度不小于0 6 PEEP不小于5cmH2O 潮气量约6ml Kg理想体重下 氧合指数小于150mmHgGu rinC PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed 2013Jun6 368 23 2159 68 俯卧位通气持续时间 持续16小时以上出现下列任一情况需停止俯卧位通气 氧合改善 定义为PaO2 FiO2 150mmHg 同时PEEPof 10cmH2O FiO2 0 6 与仰卧位相比 PaO2 FiO2值下降超过20 俯卧位期间发生并发症 导致必须停止俯卧位通气 Gu rinC PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed 2013Jun6 368 23 2159 68 俯卧位通气的禁忌症 ICP 30mmHg或CPP 60mmHg大量咯血需要立即进行手术或介入治疗既往15天内接受气管手术或胸骨切开手术既往15天内颌面部严重创伤或颌面部手术DVT治疗 2天过去2天内植入心脏起搏器不稳定的脊柱 股骨或骨盆骨折MAP 65mmHg妊娠胸前壁单一胸管且有漏气 俯卧位通气并发症 导管脱落压迫相应器官组织 眼睛 压疮 循环动力学不稳定胃内容物返流气道分泌物引流障碍 俯卧位通气小结 大部分患者能够改善氧合部分重症ARDS中能够降低死亡率容易操作 可作为一种尝试 46 时间 December2007 July2012 UK 高频振荡通气与传统通气生存率比较 48 CMV HFOV 49 高频振荡通气与传统通气生存率比较 50 两个研究的结论 OSCILLATE OSCAR 关于高频振荡通气 HFOV 的小结 对于ARDS患者 目前并不认为HFOV治疗可改善其预后仍需大规模的RCT研究对其临床疗效作进一步论证 或寻找可能获益的患者人群 ECMO治疗ARDS ECMOExtra CorporealMembraneOxygenationExtraCorporealLifeSupport体外膜肺传统的体外循环 心脏手术时暂时替代心肺功能 时间短ECMO长时间替代心肺功能 ECMO的类型 VV ECMO 引流患者静脉血至体外 气体交换后 输回患者静脉 VV ECMO只取代肺的气体交换功能 多用于肺部疾病VA ECMO 引流患者的静脉血 气体交换后 输回患者的动脉 同时支持心肺功能 用于心脏衰竭或肺脏衰竭的患者 VV ECMO VA ECMO 180人患者随机分组新生儿 1993 95年 传统机械通气组 90人 ECMO组 90人 传统机械通气组 41 ECMO组 72 p 01 Lancet 1996 直到90年代英国公布了振奋人心的数据 Lancet2009 374 1351 63 RR0 69 95 CI0 05 0 97 p 0 03 ECMO在H1N1重大传染疾病中的应用 意大利ICU1357个H1N1患者 其中266例因为严重的呼吸衰竭接受了ECMO的治疗72 的病患在使用ECMO转运至ECMO中心94 接受VVecmo模式28 死亡率ZangrilloA CritCare 2013Feb13 17 1 R30 ECMO的常见并发症 机械性并发症血栓形成插管问题氧合器问题空气栓塞其他 患者的并发症出血肾功能不全感染中枢神经系统并发症溶血高胆红素血症循环 肺部并发症末端肢体缺血水电解质和酸碱失衡MODSetc ECMO适应症 任何原因引起的呼吸衰竭 死亡风险 50 考虑使用死亡风险 80 建议使用死亡风险评估 50 死亡风险 PaO2 FiO290 orMurrayscore2 380 死亡风险 PaO2 FiO290 andMurrayscore3 4哮喘或者容许性高碳酸血症PaCO2 80mmHg 或者难于达到平台压 30cmH2O严重的气胸 60 60 ECMO期间呼吸机的合理设置 肺休息策略 最高吸气压 30cmHO2通气量 5ml kgPEEP 10cmHO2呼吸频率 5 10次 分FiO2 40 60 结论 对于严重ARDS患者Murray评分 3 0传统通气方法pH 7 20基础疾病可逆建议进行ECMO支持 可有效提高存活率ECMO治疗费用昂贵 并发症多 建议在有经验的ECMO中心进行治疗 呼吸支持治疗的展望 置管方便操作简单并发症少价格便宜 如何合理选择 1 ARDS规范治疗 六步法 1测量气道平台压 Pplt 如果Pplt30cmH2O 则进入步骤2b2a实施肺复张或单独使用高PEEP2b实施俯卧位通气或高频振荡通气3评价氧合改善效果 静态顺应性和死腔通气 如改善明显则继续上述治疗 如改善不明显 则进入步骤44吸入一氧化氮 NO 如果数小时内氧合及顺应性改善不明显 则进入步骤55小剂量糖皮质激素 需权衡利弊 6考虑实施体外膜氧合 ECLS 入选患者高气道压通气时间不应超过7天 如何合理的选择 2 简单 复杂肺保护策略 肺复张 俯卧位 ECMO时机ARDS早期 肺保护策略 肺复张 俯卧位中期 晚期 肺保护策略 俯卧位 ECMO 合理应用各种措