ARDS柏林新标准解读.ppt

ARDS柏林新标准解读 段立彬 AcuteRespiratoryDistressSyndrome TheBerlinDefinitionJAMA 2012Jun20 307 23 2526 33 CompanyLogo 2 主要内容 五 ARDS新定义的思考 四 ARDS柏林定义 三 AECC定义的局限性 二 ARDS定义的变迁 一 概述 CompanyLogo CompanyLogo 全世界ARDS的发生率 ALI ARDS发病率分别在每年79 10万和59 10万院内死亡率 38 5 美国每年死亡191 000人严重感染时ALI ARDS患病率可高达25 50 大量输血可达40 多发性创伤达到11 25 严重误吸时 患病率可达9 26 RubenfeldetalNEJM2005 353 1685 93 CompanyLogo 5 ARDS定义的变迁 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征 ARDS 12例1 呼吸频率增快2 低氧血症3 肺顺应性下降4 弥漫性肺泡浸润4 常规呼吸支持治疗效果较差 Acuterespiratorydistressinadults Lancet 1967 2 7511 319 323 CompanyLogo ARDS定义的变迁 1994年欧美会议共识 AECC ARDS诊断标准1 病程 急性起病2 低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg3 胸片 双肺弥漫性浸润4 没有左心房高压的证据 PAWP 18mmHg ALI诊断标准 PaO2 FiO2 300mmHg TheAmerican EuropeanConsensusConferenceonARDS Definitions mechanisms relevantoutcomes andclinicaltrialcoordination AmJRespirCritCareMed 1994 没有体现ARDS的本质 肺通透性增加 血管外肺水增多 肺炎症反应 CompanyLogo AECC诊断标准的局限 氧合指数 PaO2 FiO2 一定是这样吗 8 AECC诊断标准的局限 RelationbetweenPaO2 FIO2ratioandFIO2 amathematicaldescription IntensiveCareMed 2006Oct 32 10 1494 7 肺内分流 S 动静脉氧含量的差值 AVD 9 AnearlyPEEP FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2007 15 176 8 795 804 对象 170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2 FiO2 128 6 33 3方法 分别在研究开始 day0 及研究24h day1 时间点给予不同的机械通气条件30min 重新评价是否符合ARDS1 FiO2 0 5PEEP 52 FiO2 0 5PEEP 103 FiO2 1PEEP 54 FiO2 1PEEP 10 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 氧合指数 PaO2 FiO2 的判定 AmJRespirCritCareMedVol176 pp795 804 2007 11 胸片判断ARDS准确吗 Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed2000 161 85 90 观察者对胸片的判定具有较大的个体差异 841张胸片来自99个临床病人 24小时内插管 气道峰压 30 氧合指数 250 有ARDS的危险因素 每个病人至少每天一张片子 CompanyLogo 12 肺水肿的起因 不推荐ALI ARDS患者常规使用有创血流动力学监测 静水压性肺水肿 心衰 或液体过负荷可以与ARDS共存 CompanyLogo 13 肺水肿的起因 Pulmonary ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury NEnglJMed2006 354 2213 24 29 ARDS患者PAWP 18mmHg 或CVP升高 而其中97 PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能 结论 PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准 14 Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings AnnInternMed 2004 141 6 440 5 127例临床诊断ARDS的患者 尸检发现有43例 34 不是ARDS 255例没有诊断ARDS的患者 尸检发现有28例存在肺泡损伤 可能是ARDS 西班牙一所医院ICU1991 2002年10年间382例死亡的病人 AECC标准与尸检结果对比 15 AECC诊断标准的局限 CompanyLogo ESIM2011 17 Method 成员 由欧洲危重病协会的3名主席 挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程 1 搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准 2 讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3 评价修订的ARDS诊断标准的临床效应 CompanyLogo AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案 CompanyLogo AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案 JAMA 2012Jun20 307 23 2526 33 CompanyLogo 通过来自7个中心2个大规模数据集共计4 457例患者的meta分析进行了经验验证 Timing 危险因素 脓毒症 创伤 吸入等诊断ARDS时间点 1W内 Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed1995 151 293 CompanyLogo 23 低氧血症 CompanyLogo 24 胸部影像学改变 1 仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2 可以行CT检查较胸片更准确3 病变累及的范围 3 4肺野 可能作为重度ARDS诊断的附加标准 CompanyLogo 其它附加指标 CRS 40ml cmH2O或VECORR 10L min可能作为重度ARDS诊断的附加标准 26 Berlin标准的有效性 Berlin 1 ARDS严重程度越高 死亡率越高2 ARDS严重程度越高 脱离呼吸机时间越短3 ARDS严重程度越高 呼吸机使用时间越长比较AECC标准 Berlin能更有效 细化ARDS的严重程度 为ARDS的诊断及预后划定标准 27 附加标准诊断重度ARDS有效性 注 1 所有患者有胸部影像学改变 最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定2 aP 0 001新标准评定的分级 随着ARDS程度加重 死亡率明显增加 3 bP 0 97草案 附加标准 与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论 重度ARDS诊断 PPEP 5cmH2O时 PaO2 FiO2 100mmHg 28 TheBerli