卫生部重性精神疾病防治培训模板精神分裂症2016

卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）必授课标准课件,卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会 2016年5月,精神分裂症的诊治,指定教材,中国精神疾病防治指南实用版中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编北京大学医学出版社，2010，第一版ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版社,2017/12/4,3,内容与要求,掌握精神分裂症的主要临床表现ICD-10诊断标准药物治疗的原则和规范化治疗流程最常用药物的剂量范围、不良反应的识别和处理熟悉：疾病的整体特点特殊临床情况的处理,主要临床表现,主要临床表现,精神分裂症可以出现大多数精神症状常见症状可涉及“知、情、意”三方面幻觉，尤其是幻听妄想言语和行为紊乱阴性症状,1、常见症状不一定是具有诊断特异性的症状2、Schneider(1959年提出）的11个“一级症状”即思维鸣响，争论性幻听，评论性幻听，躯体影响妄想，思维被夺，思维被插入，思维播散、被广播，被强加的情感，被强加的冲动，被强加的意志，原发性妄想（妄想知觉、妄想心境），具有较高的诊断特异性，是症状学标准的框架。首级症状的发生率在70%左右3、Beluer的“核心症状”又称“4A”症状，描述了精神分裂症的“本质特征”，但临床认证较难4、“五维症状”即阳性症状、阴性症状、认知缺陷、攻击敌意、焦虑抑郁，从多维度描述精神分裂症临床表现，有助于全面理解疾病的特点,7,一、幻觉,定义：没有客观刺激却出现知觉体验如：周围没有人，但听到有人说话的声音特点：患者感知起来像真的一样意识清醒，不是做梦一般不只出现一次可以涉及所有感觉器官：视、听、嗅、味、触觉、本体感受器,1、幻听,幻听是精神分裂症最常见的幻觉幻听分为言语性的和非言语性的言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大命令性幻听：常有危险性评论性幻听：一个或几个声音议论患者思维鸣响：幻听的内容是患者正在想或看、或准备说的内容,如何检查幻听,是否曾听到别人听不到的声音？或：周围没有人时，是否能听到有人说话的声音？声音从哪里来？如果周围有人，离多远？是亲耳听见还是从别人的表情、举止看出来的问过别人吗？他们怎么回答你的？如果声音来自脑海或身体其他部位，必须询问如何听到的？不用耳朵可以听见吗？当时是清醒的吗？能确定不是做梦？,明确幻听的具体内容,以下问题均要求患者说明具体内容或举例声音具体都说什么内容？如答“不清楚”，则问“是说好话还是坏话？”声音是否让你去做什么事情？声音是否评价你正在做或者正在想的事情？一个还是几个声音？几个声音之间互相讨论或者争论吗？声音是否像跟着你一样进行评论？有没有声音直接把你的思想说出来？或者你想什么声音就说什么？,明确严重程度与持续时间,你和声音对话吗？声音每天都有吗？多久一次？一次多长时间？最早是什么时候出现的？到现在多久了？最近几天还有吗？今天有吗？昨天呢？声音影响你的生活吗？你觉得这是怎么回事？,2、幻视,问1：是否看到别人看不到的东西？问2：当时是醒着的吗？问3：请具体描述精神分裂症的幻视不如幻听常见，而且片段，很少单独出现问4：这些东西是眼睛看到的还是在脑海里？,3、幻嗅,问1：是否闻到别人闻不到的怪味？幻嗅多为难闻的气味如果是日常生活中常有的气味，则要注意澄清问2：你觉得这是怎么回事？确定是否存在继发的妄想性解释被害妄想突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变颞叶损害或颞叶癫痫的首发症状,4、幻触,问1：皮肤或者身体有过奇怪的感觉吗？常见：刺痛感、通电感、虫爬感特殊：生殖器内粘膜的性交感和高潮感问2：你觉得这是怎么回事？有时幻触很难和真实感觉区别，所以要询问患者怎样看待这种异常感觉的，以辨明患者是否存在继发的被害妄想、物理影响妄想等,二、妄想,定义：病理性的信念，病态的推理和判断特征：病态的坚信、涉及自我、个人独有精神分裂症最常见妄想有关系妄想、被害妄想、夸大妄想等精神分裂症较为特征的妄想有原发性妄想、荒谬怪异的妄想被控制妄想、物理影响妄想、被洞悉妄想替身妄想、非血统妄想、特殊意义妄想等,1、关系妄想、被害妄想,以下问题都要求患者描述具体内容或给出例子问1：周围人对你怎么样？问2：觉得有人在故意针对你吗？问3：觉得别人故意议论你或特别注意你吗？问4：这些人有无更进一步的企图，比如跟踪你？甚至迫害你？问5：范围有多大？换了环境也有吗？,问6：是你的猜测还是确有其事？你是怎么发现的？问7：是否从其他途径也能发现这种想象比如报纸、书籍、电台、电视等问8：遇到那种情况你怎么办？你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？问9：你因此而心情不好吗？有过自杀的念头或者行为吗？,2、原发的，或荒谬、怪异的妄想,注意：这些妄想由于其荒谬、怪异以及内容的千奇百怪，一般无法预先设定提问，而是在患者主动讲述后，再进行深入澄清。包括性质、频度、强度、持续时间等可以参考的起始提问：你有一些非常特别的想法或者感觉吗？,3、被动体验相关的妄想,注意：被动体验要和关系妄想、被害妄想造成的人身自由被监视与控制感进行鉴别问1：是否感到自己的思想、动作等被外力控制？举个例子？如动作、思维，心跳、呼吸、肠道蠕动等被控制的体验问2：是否觉得自己的思想不说出来，外人都能知道？举个例子？一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？,4、替身妄想、非血统妄想,注意替身妄想有两种表现形式认为某个亲人被替换了（不在乎是谁替换的）认为周围许多人都是某个人的化身如果患者认定自己亲生父母另有某个具体的人（或者是名人），属于非血统妄想如发现患者在交谈中经常说诸如“养父母”、“那两个人”之类的话（或态度上明显反常），要注意澄清事实，因为常隐含着非血统妄想,三、言语行为紊乱,这是一些需要仔细观察并验证的症状思维松弛的确定一段开放式提问引导的自发言语以验证一段对话（最好也是开放性提问）来验证ICD-10列出的此类症状包括思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等,四、阴性症状,这组症状主要通过病史以及检查时的观察包括：情感平淡/淡漠言语和思维的贫乏意志减退/缺乏注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减退鉴别,常见临床分型,偏执型：幻觉、妄想为主青春型：不协调性精神运动性兴奋紧张型：紧张症综合征单纯型：阴性症状为主未分化型：没有占主导地位的症状群精神分裂症后抑郁残留型：按ICD-10分型，阴性症状群,精神分裂症后抑郁的ICD-10定义,确诊精神分裂症1年以上，目前基本缓解目前仍存在某些精神分裂症症状阴性的，或者阳性的目前符合抑郁发作的症状学标准但不能排除精神分裂症,Crow的型和型,阳性症状为主神经阻滞剂反应好预后可能可逆认知、智能缺损少D2受体增多,阴性症状为主神经阻滞剂反应差预后不可逆认知、智能损害明显中枢神经元发育障碍或缺失，可有额叶萎缩,ICD-10诊断标准,ICD-10诊断标准,症状学标准（符合a-d组中的一个，或e-h中的两个以上）病程标准符合症状学标准的症状持续存在1个月以上严重程度标准：无排除标准：排除器质性和精神活性物质所致和分裂情感以及心境障碍鉴别,症状学标准a-d组,明确存在下述ad项中的任何一项（如不够明确，则至少需两项）a .思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播b. 涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感觉被影响、被控制的被动妄想；妄想性知觉c. 对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或声音来自身体某个部位的幻听d. 与文化不相称且根本不可能的其他持续性妄想，如具有某种政治或宗教身份，或超能力(如自己可以控制气候，可与外星人交流等，）,症状学标准e-h组,明确存在第eh项中的至少两项e. 伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；f. 思维松弛、破裂，或语词新作g. 紧张症行为，如兴奋、摆姿势、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等h. 阴性症状如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下（排除抑郁或抗精神病药所致）,特别症状组i,i组症状只用于诊断单纯型，且要求持续存在2年以上个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注、社会退缩等,鉴别诊断,心境（情感）障碍伴有精神病性症状的躁狂发作或重度抑郁发作神经症精神分裂症早期症状多见强迫、疑病、焦虑等其他,药物治疗,药物治疗的原则规范化治疗流程最常用药物的使用,治疗目标,急性期治疗4-6周：缓解主要症状；预防自杀和危险行为；最大限度降低药物副作用；为功能康复做准备巩固期治疗3-6个月：防止症状反复；进一步提高疗效；控制和预防分裂症后抑郁和强迫；预防自杀；控制和预防长期用药的不良反应；促进康复维持期治疗2-5年：预防复发或病情恶化；提高维持治疗依从性；恢复社会功能；帮助处理社会心理或躯体的应激,34,用药的基本原则,单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药足量：尽量达到单药的治疗剂量足时：单药疗效观察期6-8周急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量,用药方法,急性期加药低剂量开始、缓慢加量（一般一周内加至治疗量，依据个体化原则决定加量的快慢）在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡维持期减量缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平尽量少减、迟减，或者不减,规范化治疗流程的决策思路,1、审视治疗关系是否建立2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）3、规范化治疗上的分类首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴性症状为主4、药物的可获得性和长期应用性评估5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗6、与患者和家属协商治疗方案,38,说明,一般不合作患者肌肉注射1-2周氯丙嗪+等量异丙嗪，150-200mg/日氟哌啶醇10-20mg/日兴奋、躁动患者缓慢静脉点滴氯丙嗪+等量异丙嗪，50-100mg/日,40,41,42,43,44,45,药物选择的说明,兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利难治性：首选氯氮平依从性差：长效注射制剂非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者,常用药物剂量,48,疗效观察的 3 个环节,疗效,依从性,不良反应,换药的原则和指征（尤其是首发）,单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等）,49,换药的方法,骤停原药换新药继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危及生命或不可逆的不良后果一般主张在住院条件下执行此类换药渐停原药同时渐换新药原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停原药,50,药物不良反应的识别和处理,锥体外系副作用（EPS）的处理,类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤、苯海索（安坦）2-12mg/日、异丙嗪（非那根）25-75mg/日、减少药量、换药,锥体外系副作用（EPS）的处理,静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤、受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）10-0mg/日，症状缓解即减、停。不宜长期使用、减少药物剂量、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越）4、换药,53,锥体外系副作用（EPS）的处理3,急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg加用苯海索（常规剂量）,54,锥体外系副作用（EPS）的处理4,迟发性运动障碍（TD）一般发生在长期、大量用药典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜1、停用抗胆碱能药物2、异丙嗪50-150mg/日口服，或点滴3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）,55,排尿困难,抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状必要时减、停、换药,56,过度镇静的处理,镇静副作用强度一般顺序为传统低效价，氯氮平，奥氮平，奎硫平，传统高效价，利培酮，阿立哌唑，齐拉西酮一般用药初期或增加剂量时明显，但随着时间减弱一般无需特殊处理，可睡前服用，必要时减、停、换从事特殊职业者的特殊建议,57,体位性低血压的处理,常见于低效价传统抗精神病药物，以及氯氮平等患者教育：改变体位宜缓和，缓慢一般无需特殊处理如发生晕厥，宜迅速平卧，头低位，监测血压，必要时予输液，或苯肾上腺素10mg肌肉注射或去甲肾上腺素0.5-2mg静脉点滴,58,流涎的处理,常见于传统低效价抗精神病药物以氯氮平为典型代表一般无需特殊处理，必要时可给予可乐定（0.1mg透皮贴剂，每周一次），对睡眠中流涎有一定作用。侧卧位，防止误吸如果过分突出，减、停、换药措施,59,催乳素升高的处理,定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案- 利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确 - 对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的发生和发展 - 怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施,60,体重增加及糖脂代谢异常的处理,不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切实可行有效的运动和进食管理的计划一般说，控制饮食比加强运动更有效监测血糖，血脂水平以及体重指数，进行相应的健康管理咨询减、停、换药措施,61,严重副作用,恶性综合征抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见粒细胞减少和缺乏氯氮平癫痫氯氮平、氯丙嗪,恶性综合症的识别与处理,主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿储留等）处理原则立即停药补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛嗅隐渟5mg/4hr或者MECT必要时立即转上级医院,粒细胞减少和缺乏,氯氮平治疗出现率达1-2%，10倍于其他药物最常出现在治疗的6-18周主要表现：难以控制的感染、发热处理治疗初期1-2周一次血常规，6个月后2-4周一次WBC计数3500，允许用氯氮平WBC计数3000，或中性1500，严密监测WBC计数2000，或中性1000，立即停药，隔离防感染、予升白细胞药物,65,66,67,熟悉内容,疾病的整体特点特殊临床情况的处理,描述性定义,精神分裂症是一组病因未明的精神病。多起病于青壮年，病程多迁延。常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。可出现认知功能损害。一般无意识障碍和智能障碍,理解描述性定义,临床表现复杂多变常导致诊断不一致要充分理解此病可能损害精神活动各方面，只是某个阶段或某种类型以某个方面的症状表现突出而已，这一点和心境障碍为核心的疾病有所不同此病的80%以上发生于15-35岁，因此超出这个年龄范围诊断该病，必须十分慎重尽管一般没有智能障碍，但精神发育迟滞者中此病的发生率高,如何看待和处理疗效不好,首先需要明确疗效的评价标准医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在无原则、无依据的换药医生和家属都有问题用药剂量小却种类多医生问题较大过早停药家属问题多不依从治疗患者问题多,“难治性精神分裂症”的概念,按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效 - 过去5年内对3种药物（至少两种化学结构不同） - 足量、足疗程治疗反应不佳 - 不能耐受抗精神病药物的不良反应 - 即使有充分的维持治疗，病情仍然复发或恶化,72,“难治”的原因分析,患者因素疾病本身因素（合并躯体疾病，共患其它精神障碍）社会环境因素医生因素,73,暴力攻击行为评估,重性精神病管理规范中危险性评估分为6级0