NRDS护理查房

新生儿呼吸窘迫综合征,病史回顾相关知识护理诊断护理措施,4床，刘*之子，男，6小时，入院于2014.7.19.16：42，因“生后呻吟6小时”而入院。 患儿系G2P2，母孕39周，Apgar评分10-10，但生后患儿家属渐发现患儿面色青紫，哭时嘴唇青紫明显，呼吸时三凹征（+），伴呻吟进行性加重,入院时情况 神清，反应差，呻吟不止，面部及四肢末梢青紫，呼吸不规则，急促，三凹征（+），四肢肌张力弱，原始反射引出减弱。：36.8 P：130次/分R：60次/分 W：3.5kg,病史回顾,辅助检查泡沫试验（-）全胸片示：两肺纹理增粗模糊血气分析示：PH：7.32 PO2:90mmHgPCO2:50mmHgBE:-1.7mmol/L,入院后处理将患儿置于辐射台，予以吸痰，鼻导管吸氧，禁食，留置胃管，止血敏、维生素K1预防出血，美罗培南预防感染，苯巴比妥钠镇静，氨溴索改善呼吸，多巴胺改善循环，神经节苷脂营养脑细胞，磷酸肌酸钠营养心肌,病史回顾,2014.7.19.20：00予以肺表面活性物质280mg气管插管下分次滴入，滴入过程顺利，患儿生命体征平稳，spo2在95%以上，继续予以鼻导管吸氧,2014.7.20.01：30患儿spo2下降至70%80%予以气囊加压给氧，并予以吸痰，吸出大量白色粘痰，患儿spo2仍然不能维持，立即血气分析，结果示：PH：7.32 PO2:37mmHgPCO2:49mmHgBE:-1.9mmol/L患儿病情危重，立即予以气管插管，呼吸机辅助通气,病史回顾,呼吸机辅助通气后遵医嘱予以咪达唑仑静脉滴注维持镇静，患儿spo2在90%以上，密切观察,2014.7.20.09：30患儿仍置于辐射台上，呼吸机辅助通气中，禁食，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，今日Tcbil:7.2-6.8-1.8mg/dl，血气分析示：PH：7.32 PO2:37mmHgPCO2:49mmHgBE:-1.9mmol/L其他治疗同昨日,病史回顾,2014.7.21.09：30患儿仍置于辐射台上，呼吸机辅助通气中，禁食，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，四肢肌张力高，今日患儿皮肤可见明显黄染,2014.7.22.09：30患儿仍禁食中，呼吸机辅助通气，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，今日Tcbil:12.1-14.7-7.2mg/dl，患儿双下肢水肿，医嘱予以甘露醇降颅内压消肿，以及退黄等对症处理，其他治疗同前,病史回顾,2014.7.24.09：30患儿仍禁食中，呼吸机辅助通气，胃管及气管插管在位，患儿双下肢水肿较昨日好转，因疗程足，停用甘露醇，但继续予以补白蛋白，利尿消肿，血气分析示： K+：2.2mmol/l,遵医嘱予以静脉补钾，以及氯化钾灌肠，患儿皮肤仍有黄染，继续予以退黄处理,病史回顾,2014.7.23.09：30患儿仍然呼吸机辅助通气中，继续予以退黄、消肿处理,病史回顾,2014.7.25.09：30患儿今日改头罩吸氧为鼻导管吸氧，拔除胃管，开奶5ml/q3h，纳奶可，奶量可完成，继续予以退黄处理,2014.7.24.17：06患儿烦躁明显，予以逐步降低呼吸机参数，血气分析结果尚可，予以停用呼吸机，拔除气管插管，雾化吸入q6h，予以头罩吸氧，spo2维持在正常范围内，再次予以氯化钾灌肠，继续观察血钾及生命体征,新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）系由于缺乏PS，呼气末肺泡萎陷，致出生后不久即出现进行性加重的呼吸困难和呼吸衰竭。,相关知识,出生时一般正常，生后26小时出现，严重者生后即出现呼吸窘迫典型表现为呼吸急促60次/分、发绀、鼻翼煽动、吸气性三凹征和明显的呼气性呻吟呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点,相关知识,- 辅助检查,实验室检查：泡沫实验 血气分析X线检查：毛玻璃样改变 支气管充气征 白肺,相关知识,- 治疗,一般治疗：保温、监测、保证液体和营养供应、纠酸、抗生素氧疗：吸氧、CPAP、机械通气PS替代疗法,相关知识,PS：由肺泡型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，其主要成分为二棕榈酰卵磷脂（DPPC）和表面活性物质结合蛋白（SP）,前者约占60%以上，后者约占10%。 分布于肺泡液体分子层表面，具有降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量的相对稳定，阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出,相关知识,预防早产促进胎肺成熟 对2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松预防性应用PS 对胎龄2830周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用,相关知识,2014年7月19日16：42P1 低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成熟有关P2 清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关P3 特殊药物的应用：多巴胺P4 焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈后不良有关,护理诊断,2014年7月19日20:00P5特殊药物的应用：PSP6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操作有关,护理诊断,2014年7月20日01:30P7 呼吸模式改变：与应用呼吸机辅助通气有关P8 有意外拔管的危险：与患儿易激惹烦躁有关2014年7月20日09:30P9皮肤黄染：与胆红素代谢特点有关2014年7月22日09:30P10营养失调：低于机体需要量：与禁食有关P11 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤薄嫩及水肿有关,护理诊断,P1 低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成熟有关1.清理呼吸道，保持呼吸道通畅2.遵医嘱用药，如氨溴索等药物改善呼吸3.严密监测患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析结果等4.遵医嘱应用改善肺功能5遵医嘱予以呼吸机辅助呼吸,护理措施,P2 清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关I1 吸痰，保持呼吸道通畅I2 加强翻身、拍背，使痰液松动，易于咳出I3 加强气道湿化，患儿带机时及时添加呼吸机湿化罐内灭菌注射用水I4.遵医嘱予以雾化吸入及气道护理I5.密切观察，听诊患儿有无痰鸣音，做到按需吸痰,护理措施,P3 特殊药物的应用：多巴胺I1 两组通道，每两小时交替使用尽量选择粗、大、直的血管，尽量选择上肢静脉I2 悬挂“特殊用药 注意滴速”标识I3 加强巡视，观察注射泵是否正常工作，滴速是否准确I4 密切监测患儿血压以及末梢循环，观察局部血管及皮肤的情况O3 患儿未出现药物外渗，末梢循环改善 2014.7.24.09:30,护理措施,P4 焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈后不良有关I1 热情接待,态度温和I2 告知家属NICU的人员及抢救设备、环境设置和探视制度等I3 耐心细致地向患儿家属解释目前病情及可能的预后情况I4.探视时主动与家属沟通，告知有关NRDS的相关知识o4 患儿呼吸机撤除，家属表示焦虑减轻2014.7.25.15:00,护理措施,P5特殊药物的应用：PSI1 PS应先复温再用灭菌注射用水进行溶解，彻底溶解后方可使用I2 应用PS之前彻底清理呼吸道I3 与家属沟通交流，取得家属的同意I4.PS滴完后6小时之内禁止吸痰I5.滴入过程中密切观察患儿spo2,呼吸及面色情况I6.PS滴入结束后观察患儿呼吸较前是否有改善及spo2情况O5 PS顺利滴入结束 2014年7月19日20:30,护理措施,P6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操作有关I1.医务人员做好手卫生，NICU环境及暖箱消毒I2.加强口腔、脐部、臀部护理、皮肤褶皱处等基础护理I3.严格遵守无菌操作原则I4.遵医嘱予以美罗培南静脉使用预防感染I5.监测患儿体温，脐部情况及肺部呼吸音等情况O6 患儿至今为止未出现明显的感染征象 2014.7.25.16:00,护理措施,P7 呼吸模式改变：与应用呼吸机辅助通气有关I1 及时评估，按需进行气道护理I2 妥善固定呼吸机管道，保持呼吸机管道通畅，避免扭曲、打折、受压，及时倾倒管道内冷凝水，及时添加湿化罐内灭菌注射用水I3抬高床头，定期更换患儿体位，做好高危导管标识， 防止意外拔管，定时评估导管是否在位，加强交接班I4密切监测患儿生命体征，特别是血压以及自主呼吸O7.遵医嘱予以拔除气管插管，停用呼吸机2014.7.24.17:06,护理措施,P8有意外拔管的危险：与患儿易激惹、烦躁有关I1 适当约束患儿I2 遵医嘱使用镇静药物，如咪达唑仑及苯巴比妥钠等I3 密切观察，常评估气管插管是否在位I4 平时做各种操作时动作轻柔，严禁拖拉管道I5 做口腔冲洗时应保持气管插管在上侧O8患儿未出现意外拔管 2014.7.24.17：06,护理措施,P9皮肤黄染：与胆红素代谢特点有关I1 遵医嘱予以光疗，并且密切观察有无光疗相关并发症I2 遵医嘱使用退黄药物，如白蛋白I3 密切监测Tcbil、大便、皮肤情况,护理措施,P10营养失调：低于机体需要量：与禁食有关I1. 病情允许的情况下尽早开奶；I2.合理的静脉营养，如小儿氨基酸等；I3.密切观察患儿体重变化,护理措施,P11 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤薄嫩及水肿有关I1.保持床单位整洁干燥，避免拖、拉、拽I2.进行各种护理操作时动作轻柔，医护人员严禁留长指甲I3.及时帮助