个案查房

脑干出血个案查房 康复医学科 樊霞 2017年02月12日,基本资料,姓名：李xx 职业：职工 性别：男 文化程度：初中 年龄：48岁 诊断：四肢瘫 婚姻：已婚 家庭地址：连云港市 籍贯：江苏 入院日期：2017-02-08 民族：汉,主诉,突发意识不清伴四肢无力2月余,诊断,四肢瘫 脑干出血恢复期 高血压三级 肺部感染,患者于2016年12月03日晚洗澡时突发意识不清，伴有呕吐数次，为胃内容物，大小便失禁，急送我院急诊查头颅CT提示脑干出血，收住院予气管插管、脱水、止血、营养神经等对症治疗，患者病程中并发肺部感染，予抗感染、化痰平喘、气管切开等对症治疗。经治疗后患者病情渐稳定，神志渐转清，遗留四肢肢体活动不能，言语不清、饮水呛咳。患者于2017年1月03日转至市中医院行康复治疗，予抗感染、改善脑代谢、康复治疗等对症治疗，后转我院神经内科，予对症治疗，患者病情平稳，今日患者家属为进一步治疗，来我科就诊，病程中患者神志清楚，反应迟钝，四肢活动不能，言语不能，气管切开状态，咳嗽咳痰、黄色黏痰，无肢体抽搐，鼻饲流食，保留导尿，大便知解。,现病史,既往史,平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。有手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。,过敏史,无特殊过敏史。,护理体检,T：36.5 P：74次/分 R：18次/分 Bp:130/70mmHg 神志清，双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射敏，左眼不能闭合，带入角膜炎，表情正常，平车推至病房，查体不合作。带入尿管一根，在位畅，带入胃管一根，外露35cm,在位畅，气管切开在位。四肢肌力检查不配合。 Braden评分15分，Barthel评分10分，Autar评分13分。,专科检查,神志清楚，反应力迟钝，判断力、记忆力不配合，言语不能。眼球活动自如，无眼震，双瞳孔直径2.5mm，光感灵敏，左侧闭眼不能，两侧额纹、鼻唇沟不对称，伸舌不配合，四肢肌力检查不配合，粗测0级，肌张力稍减弱，共济检查不配合，体感觉不配合，四肢腱反射存在，双侧病理征阳性，脑膜剌激征阴性。,辅助检查,头颅CT（2016-12-03 ，本院）：脑干出血。床边胸片（2016-12-22，我院）左侧胸腔积液可能，请结合临床。痰细菌培养（2017-01-02，我院）肺炎克雷伯杆菌。,治疗经过,予药物控制血压、改善脑循环、营养神经、化痰等治疗，行偏瘫肢体综合训练。,康复项目,空气压力泵电生物反馈MOTO,护理诊断,1、有管道滑脱的危险 与气管切开，留置胃管，留置尿管有关2、低效性呼吸形态 与气道阻塞，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关3、清理呼吸道无效 与分泌物过多、粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关4、排泄模式改变 与留置尿管有关5、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关6、自理能力缺陷 与疾病本身有关7、有受伤的危险 与疾病本身有关8、有皮肤完整性受损的危险 与体弱、活动无力有关9、潜在并发症：感染（泌尿道）、下肢深静脉血栓、废用综合征等,02-08有管道滑脱的危险与气管切开、留置尿管有关，留置胃管有关,预期目标：患者住院期间无管道滑脱【措施】1.告知患者及家属预防管道滑脱的重要性，取得理解与配合。2.加强交接班，经常巡视，防止管道滑脱。3.各种管道妥善固定，避免受压、弯曲，翻身时避免牵拉。4.外出检查或下床活动前后，应认真检查管道接口处是否牢固，避免导管脱出。5.护理操作时动作轻柔，保护管道。6、每日予患者气管切开护理2次，保持局部皮肤清洁干燥无渗液。7、每日检查气管切开管固定带的松紧度，固定节与颈部间隙不应超过两指。【评价】 2017.02.12 患者住院期间无管道滑脱。,02-08低效性呼吸形态、清理呼吸道有关与分泌物过多、粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关,预期目标：患者能维持有效的换气量。【措施】1、协助患者翻身拍背1/2小时。2、加强气道湿化，湿化灌内加入5ml生理盐水+5ml灭菌注射用水。3、给予患者振动排痰2/日。4、观察患者痰鸣音情况，按需机械吸痰。5、保持室内环境安静，按时通风，限制探视人员，病室温度保持在22-24，湿度在55%-60%.6、遵医嘱给予患者雾化吸入3/日。7、抬高床头20-30。【评价】 2017.02.10 患者住院期间维持有效的换气量。,02-09排泄模式改变-与排尿、排便反射障碍有关,目标：患者能自行间导，大便通畅。【措施】1.向患者及家属讲解间歇导尿的重要性，教会患者家属间歇导尿的方法。2.指导患者按饮水计划饮水，宜进食富含纤维素的食物，预防便秘。3.指导直肠功能训练（手法牵伸），腹部按摩。4.遵医嘱予患者通便药物应用。【评价】2017.02.08患者留置尿管(带入)。 2017.02.13向患者家属讲解间歇性导尿的重要性，患者家属不配合。 2017.02.15患者解大便一次。,02-09活动无耐力 与疾病本身有关,目标：患者能够保持最佳的活动水平，康复锻炼时心率、血压正常。【措施】1.遵医嘱给予患者低流量氧气吸入。2.协助患者翻身拍背，给予患者良姿位摆放。3.指导患者卧床休息4.遵医嘱给予患者鼻饲流食。【评价】2017.02.13患者康复训练时能保持最佳活动水平。,02-10 自理能力缺陷-与四肢瘫有关,期目预标：患者生活所需基本得到满足【措施】1.保持干净舒适的病房环境，保持床单元平整、清洁、无渣屑。2.协助患者翻身拍背，变换体位，给予良姿位摆放。协助并指导家属正确的穿衣，床上坐起。3. 鼓励、协助患者翻身，给予良姿位摆放。 指导患者及家属进行床上主动活动。4.协助基础生活活动。5.指导患者家属踝泵运动。【评价】2017.02.15患者Barthel评分15分。,02-10 有受伤的危险-与肢体功能障碍、康 复锻炼有关关,预期目标：患者住院期间护理安全，无受伤发生。【措施】1.告知患者预防烫伤的重要性，取得家属的理解与配合。2.给予防跌倒防坠床评估及健康宣教，指导患者改变体位宜慢，予护栏应用。3.嘱留陪人，避免让患者接触电源、打火机、热水瓶等，严禁给患者泡脚。4.有专人陪护，在治疗师与家人陪同下行康复锻炼,康复治疗过程中，按时巡视。【评价】 2017.02. 18患者住院期间护理安全，无受伤发生。,02-10 皮肤完整性受损与四肢瘫有关,预期目标：皮肤完整。【措施】1.保持床单元整洁，干燥，给予气垫床运用。2.定时协助翻身，保持良姿位，转移过程中避免拖、拉、拽。3.向患者及家属讲解压疮的危害性和防治压疮的重要性。4.每班严密观察并严格交接皮肤状况。5.避免热敷，予家属放烫伤知识宣教。【评价】2017.02.16患者皮肤完整。,02-10潜在并发症- 感染（泌尿道）、下肢深静脉血栓、废用综合征等,目标：患者住院期间无并发症发生【措施】1.予患者良姿位摆放。2.保持病房整洁，定时开窗通风，加强病房探视管理。3.保持皮肤清洁干燥。4.定