espen2016肿瘤营养规范解读

15Time(months),0,5,10,20,25,Progression-free suvival(%),Number at risk,4.6,13.1,Drug A(N=82)Drug B plus C(N=72) HR=0.16(95% CI=0.10-0.26) Log-rank p5%；BMI20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS,不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存1g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 1：能量需求,能量需求的个体化,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,2.能量与营养素需求,能量需求:25 -30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 1：蛋白 质需求,2.能量与营养素需求,能量需求:25 -30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 3：能量底物,2.能量与营养素需求,能量需求:25 -30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day 能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 4：维生素和微量元素,维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到2015年尘埃落定1.口服补充无效2.静脉补充有效3.小剂量补充无效，大剂量补充有效4.促氧化剂发挥作用,Reczek, C. R. and N. S. Chandel (2015） Science 350(6266): 1317-1318.,经过5到8年的beta 胡萝卜素(20 mg per day）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的发生率反而有所增加补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处,Study group.(1994). N Engl J Med 330(15): 1029-1035.Ristow, M., et al. (2009). Proc Natl Acad Sci U S A 106(21): 8665-8670.,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,B3 1：营养干预推荐意见,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,B3 2：潜在有害的饮食,世界癌症研究基金会饮食与癌症预防,不良饮食： 高血糖指数低纤维加工肉类发霉谷物高盐食物酒膳食补充剂,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,B3 3：营养干预:何时升级,营养支持途径的改变,多个指南推荐,接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计7-10天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗,五阶梯模式,饮食+ONS,TEN,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时 ，应该选择上一个阶梯PEN+PPN是最常用的营养方式PN应该全合一,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,B3 4：复食综合征,4.关于运动,体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展,Thune, I. and A. S. Furberg (2001） Med Sci Sports Exerc 33(6 Suppl): S530-550; discussion S609-510.,运动可增强抑癌基因P53,Bartlett, J. D., et al. (2014). Sports Med 44(3): 303-309.,增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能Effects of the weight loss and physical activity intervention on skeletal muscle mitochondrial content and functional capacity,运动干预前,运动干预4月后,增加线粒体大小及密度,胰鸟素敏感性增加,降低糖化血色素,Toledo, F. G., et al. (2007). Diabetes 56(8): 2142-2147.,休闲式体能活动可降低肺癌的发生Leisure-time physical activity and lung cancer: a meta-analysis,通过参与休闲式体能活动，人群中25-38%的肺癌可以避免发生,Tardon, A., et al. (2005). Cancer Causes Control 16(4): 389-397.,体能运动可降低大肠癌的风险Physical Activity and Colorectal Cancer Risk: An Evaluation Based on a Systematic Review of Epidemiologic Evidence Among the Japanese Population,Pham, N. M., et al. (2012). Jpn J Clin Oncol 42(1): 2-13.,B4 1：运动与营养,B4 2：运动类型的选择,5.药理营养素与药物,糖皮质激素孕激素 N-3脂肪酸胃肠动力药其他：大麻、雄激素、NSAIDs(临床数据不充分，不作推荐),B5 1：糖皮质激素,B5 2：孕激素,B5 7:N-3脂肪酸以增进食欲和体重,B5 8:胃肠动力药以改善早饱,第一部分小结营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养干预关于运动药理营养素与药物,第二部分,特定人群的营养干预,要点外科手术患者放疗患者肿瘤内科患者高剂量化疗和造血干细胞移植患者恶性肿瘤生存者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,1.外科手术,围手术期：免疫营养治疗,1.外科手术患者：围手术期免疫营养治疗,B5-7:对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲，增加食物摄入和体重,围手术期免疫营养治疗降低术后感染相关并发症,围手术期免疫营养治疗降低术后非感染相关并发症,围手术期免疫营养治疗缩短住院时间,围手术期免疫营养治疗降低术后死亡率,Marimuthu, K., et al. (2012). Ann Surg 255(6): 1060-1068.,免疫营养治疗的发展接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益,Murphy RA等人的研究将入组患者随机分配到补充鱼油治疗组（2.2gEPA/天），及标准治疗组标准治疗组平均体重减轻2.30.9kg,而接受鱼油治疗组患者基本维持了体重（0.51.0kg）接受鱼油补充的患者中 ，血清EPA浓度高的患者其肌肉量获益也最多接受鱼油补充组69%的患者有肌肉量的增长或维持肌肉量，而标准治疗组仅29%的患者能够维持肌肉量，总体肌肉丢失为1kg.,Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(8): 1775-1782.,接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益,Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(8): 1775-1782.,添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化疗的增敏作用,Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(16): 3774-3780.,接受放化疗的患者N-3补充治疗的系统回顾研究,研究系统回顾了157例随机对照临床实验，从中筛选方法学合理的高质量临床试验。结论支持在化疗期间加入N-3脂肪酸营养支持的获益。有少数研究报道了N-3脂肪酸的化疗增敏作用及患者生存的获益，但在本次系统回顾中并没有足够证据支持这一结论。,de Aguiar Pastore Silva, J., et al. (2015). Clin Nutr 34(3): 359-366.,2.放疗患者,保证充足的营养管饲放疗相关性腹泻：谷胺酰胺，益生菌维持吞咽功能肠外营养？,C2 1：放疗 保证充足的营养摄取,C2 2：管饲,C2 3:维持吞咽功能,在接受积极放（化）疗的头颈部肿瘤患者中：有30-50%的患者会发生吞咽困难或吞咽障碍。这些患者易罹患肺炎及脓毒症，且超过75%症状不会改善甚至随着时间推移逐渐加重预测吞咽障碍的发生风险复杂的具有挑战性的受到放疗剂量，放射区域和是否联合化疗的影响,C2 4：放疗相关腹泻,效果及安全性均存疑,C2 4：放疗相关腹泻,C2 6：放疗：肠外营养,3.肿瘤内科患者,保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺,C3 1：肿瘤内科 保证充足的营养摄取,体重稳定改善消化道肿瘤患者的生存期,Andreyev, H. J., et al. (1998). Eur J Cancer 34(4): 503-509.,体重稳定显著性改善肺癌患者的生存期,Ross, P. J., et al. (2004). Br J Cancer 90(10): 1905-1911.,3.肿瘤内科患者,保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺,C3 2 肿瘤内科: PN&EN,3.肿瘤内科患者,保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺,C2-4:不推荐采用谷氨酰胺来预防放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性,C3 3：谷氨酰胺的应用,谷氨酰胺可能改善黏膜损伤：,临床前研究证据显示 谷氨酰胺对不同的肠道损伤有保护作用口服和肠外补充谷氨酰胺对化疗所致的黏膜炎、呕吐、腹泻和血细胞减少有益谷氨酰胺在肿瘤细胞的代谢率很高,谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关黏膜炎：,Sayles, C., et al. (2016). Nutr Clin Pract 31(2): 171-179.,15 trials:11/15:改善黏膜炎6RCT:2 有益，4 无益,谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关腹泻：,Sun, J., et al. (2012). Asia Pac J Clin Nutr 21(3): 380-385.,Meta from 8 RCT(16-40克/天；3 oral ; 5 iv):显著缩短腹泻发生的天数（由3天缩短为2天），但不能改变腹泻的严重程度。,谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性：,Wang, W. S., et al. (2007). Oncologist 12(3): 312-319.,n=86,CRC,RCT口服谷氨酰胺（30克/天）能够减少奥沙利铂所引起的3-4级的神经毒性的发生,谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定,研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响多国肿瘤支持治疗协会/国际口腔肿瘤学会指导组建议推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足,5.恶性肿瘤生存者,不需要像运动员那样严格定量，只要走出去，只要动,aimed at预防肿瘤复发预防第二肿瘤的发生预防慢性疾病的产生,6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持终末患者,C6 1：肿瘤晚期,对营养状况进行评估：,营养摄入 的数量和质量（能量，蛋白质，用餐频率）营养相关体征和临床症状（如口腔炎，吞咽困难，早饱，腹痛，便秘）与进食或体重减轻相关的心理压力,获得并记录以下客观数据 ：,当前的体质指数（BMI）初始两到六个月内体重丢失的程度（原始体重的百分比）体能状态炎症状况（C反应蛋白 ，白蛋白）,6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持终末患者,C6 2：晚期患者的营养支持,晚期肿瘤患者进行营养支持需谨慎评估,肿瘤预后抗肿瘤治疗的可能获益营养状态营养治疗的可能作用患者、配偶或家属的期望值,营养治疗目标,预期存活时间是数月或者数年保证充足能量和蛋白质摄入 减少代谢紊乱并且维持适当的体能状态和主观生活质量预期存活较长患者如无法正常进食，人工营养可以提高存活时间预期存活时间仅数周 干预措施应该是无创的达到心理支持为目标,6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持终末患者,C6 3：终末期患者,症状的改善,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,营养支持组与安慰剂组之间无明显差异 补液有益于谵妄和肌痉挛的改善,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,营养支持组与安慰剂组相比 ，QOL无提升,生活质量,水电紊乱,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,营养支持组与安慰剂组之间，除了BUN之外，肌酐，渗 透压，钠，钙，BNP等均无明显差异,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,总生存期