儿院,新生儿疾病

新生儿、早产儿常见疾病的处理,江西省儿童 医院新生儿科 江 英,新生儿感染性肺炎,诊断要点 1.病因2.临床表现 患儿常有呼吸困难、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽较少。两肺呼吸音减弱，湿啰音可不明显，一般无发热。早产儿肺炎常表现为呼吸暂停、不哭、不吃、体温不升。,新生儿感染性肺炎,诊断要点 1.病因2.临床表现 3. X检查： X表现以支气管肺炎为主，呈点状或班片状渗出阴影，大小不等，以两下肺、心膈角、左心后区多见。,新生儿感染性肺炎,处理 1.加强护理和监护，保持呼吸道通畅，痰多者予雾化吸痰。2.供氧 低流量或头罩吸氧严重病例需气管插管，机械通气。,新生儿感染性肺炎,处理 1.加强护理和监护2.供氧3.抗生素 应及时做痰培养4支持疗法,新生儿肺炎治疗效果不佳，需辅助通气者120护送转上级医院诊治。,儿科学,PEDIATRICS,新生儿黄疸,neonatal jaundice,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。,成人血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。,新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加。 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。,新生儿胆红素代谢特点,新生儿黄疸分类,（快）,新生儿高胆红素血症 ：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄和日龄。对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国AAP指南推荐的新生儿小时胆红素列线图（见图1）,当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。生后24小时TSB8 mg/dL，48小时13mg/dL，72小时16mg/dL。,新生儿胆红素水平分区图,新生儿高胆红素血症的相关概念,胎龄35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症 ：TSB20mg/dL极重度高胆红素血症:TSB 25mg/dL；危险性高胆红素血症：TSB 30mg/dL。,新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,实验室检查,一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,组织和影像学检查,影像学检查B 超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查,新生儿黄疸并发症-胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现发生机制临床分期影像学改变,临床分期,多于生后47天出现症状,新生儿黄疸的治疗光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,表1 出生体重4.5mg/dl(76mmol/L),血红蛋白110g/L,伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。 已有急性胆红素脑病的临床表现者不论胆红素水平是否达到换血标准都应换血。,1.24小时内的短线提示是不确定的，因为临床情况多变以及对光疗反应的不同；2.对于有急性胆红素脑病表现（肌张力增高，角弓反张，发热，尖叫）或者胆红素高于曲线5mg/dL(85umol/L)的患儿推荐及时换血；3.风险因素：同种免疫溶血性疾病，G6PD酶缺乏，窒息，明显的嗜睡，体温不稳定,败血症，酸中毒，或者白蛋白3.0g/dL；4.测定血清白蛋白及胆红素/白蛋白比值；5.用总胆红素，不用间接胆红素和直接胆红素；6.对于35-37 6/7周情况好的患儿可根据实际胎龄个体化。,新生儿黄疸,黄疸病因不明，需换血者可转上级医院。,儿科学,PEDIATRICS,新生儿败血症,Neonatal Septicemia,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。,定 义,我国: 葡萄球菌 大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌欧美：B组溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌,病原菌,葡萄球菌,大肠杆菌,表皮葡萄球菌,绿脓杆菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,空肠弯曲菌,幽门螺杆菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,非特异性免疫功能,屏障功能差 淋巴结发育不全 C3 C5 、调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下,屏障功能差皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全,特异性免疫功能,Ig G 胎龄越小，IgG含量越低，易感染。 IgM、IgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低， 易感G杆菌。 T细胞 处于初始状态，产生细胞因子低 下。,IgG,IgM,临床表现,早发型,晚发型,1.生后7天内起病 2.感染发生在出生 前或出生后 3.常呈暴发性多器 官受累,1.出生后7天后起病 2.感染发生在出生时 或出生后 3.常有脐炎、肺炎或 脑膜炎等局灶性感 染,一般表现,反应差 嗜睡 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增,出现下列症状时高度怀疑败血症,黄疸 肝脾肿大 出血倾向 休克 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎,黄疸,正常,黄疸,肝脾肿大,出血倾向、瘀斑,中毒性肠麻痹,呼吸困难,外周血象 白细胞总数5109 /L或20 109 /L 中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.20 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数100109 /L,实验室检查,病原学检查 1. 细菌培养 血培养 脑脊液培养 尿培养 其他 2. 病原菌抗原检测 急相蛋白：C反应蛋白增高 鳌试验：阳性提示G杆菌感染,血培养,脑脊液培养,尿培养,其他,诊 断,高危险因素 临床症状体征 周围血象改变 C反应蛋白增高 确诊：血培养,一、抗生素治疗 1. 早用药 2. 静脉、联合给药 3. 疗程足 4. 注意药物毒副作用,治 疗,二、处理严重并发症 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 纠正酸中毒和低氧血症 4. 减轻脑水肿,三、支持疗法 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖 和电解质正常四、免疫疗法 静注免疫球蛋白 交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输血小板,新生儿败血症,治疗效果不佳及出现并发症酌情转诊。,新生儿低血糖与高血糖症,新生儿尤其是早产儿既易发生低血糖，血糖7.0mmol/L(125mg/dl)可诊断为高血糖症。,新生儿低血糖症,诊断要点1低血糖症多见于糖元贮存不足（早产儿、小于胎龄儿）、胎儿高胰岛素血症（糖尿病母亲婴儿、Rh溶血病、Beckwith综合征、胰岛细胞增生症等）以及窒息、感染、低体温、饥饿的新生儿。2新生儿低血糖时常为无症状型。出现症状多出现于生后数小时至1周，多见于生后23d。症状表现为神萎、嗜睡、喂养困难，也可表现为烦燥、震颤、惊厥、呼吸暂停和阵发性紫绀。,新生儿低血糖症,诊断要点3对所有有可能发生低血糖症的新生儿，出生后都应定期监测血糖水平，直至血糖稳定。纸片法血糖监测仅作筛查之用，确诊需通过实验室检测证实。,新生儿低血糖症,治疗1凡易发生低血糖的婴儿，应尽早开奶。不能口喂者可静脉滴注葡萄糖，剂量46mg/kg.min，以预防低血糖的发生。,新生儿低血糖症,治疗2不论有无症状凡在血糖低于40mg/dl均应治疗。无症状10葡萄糖68mg/kg.min，无效可增至810mg/kg.min。有症状者可静脉推注10葡萄糖液2ml/kg，继之以68mg/kg.min (35ml/kg.h)维持。若低血糖不能纠正，可增加葡萄糖滴注剂量，每次增加2mg/kg.min，直至12mg/kg.min（周围静脉滴注葡萄糖浓度不宜13%，高浓度葡萄糖应从中心静脉供给）。,新生儿低血糖症,治疗若血糖仍不能维持正常水平，可加用肾上腺皮质激素，如氢化可的松510mg/kg.d，分二次iv gtt，一般在血糖稳定后逐渐减量，一周左右停用。顽固低血糖症亦可加用胰高糖素(glucagon)。葡萄糖输注应在症状消失和血糖恢复正常后2448h停用。,新生儿低血糖症,3顽固性的低血糖症需作进一步检查。高胰岛素血症患儿可试用二氮嗪(diazoxide)。胰岛细胞增生或胰岛腺瘤者须作胰腺次全切除或腺瘤摘除术。,新生儿高血糖症,诊断要点1.全血葡萄糖测定7mmol/L(125mg/dl）2高血糖症易发生于葡萄糖应用过多（特别是接受TPN的早产儿）、应用氨茶碱、皮质醇等药物、或处于窒息、感染及寒冷窘迫的新生儿。罕见先天性糖尿病。3当血糖11mmol/L(180mg/dl)时可引起渗透性利尿和电解质紊乱。若血浆渗透压300mosm/L时可增加发生颅内出血的危险。,新生儿高血糖症,治疗1减慢葡萄糖输注速度至46kg/kg.min。随访血糖。但葡萄糖输注浓度不宜低于5。2若经上述处理血糖仍然14mmol/L(250mg/dl)，可给正规胰岛素，剂量0.010.1u/kg.h，持续静滴，同时监测血糖。也可皮下注射胰岛素0.10.2u/kg，q6h，注射后1.2.4h应监测血糖。3治疗基础疾病，停用易引起血糖升高的药物。,新生儿高血糖症,血糖不易控制者需转上级医院进一步诊治。,新生儿呼吸暂停,早产儿呼吸暂停发生率约 2030%，极低出生体重儿可达 50%，反复呼吸暂停可致脑损伤，甚至猝死，应引起重视。,新生儿呼吸暂停,1.分类(1)原发性呼吸暂停 多发生在胎龄34周或出生体重1750g的早产儿。为早产儿呼吸中枢发育未成熟所致，不伴其它疾病。(2)继发性呼吸暂停 可发生在足月儿和早产儿。常继发于下述情况：缺氧、严重感染、呼吸疾病、中枢神经疾病、代谢紊乱（低血糖、低血钙、低血钠等）、环境温度过高或过低、胃食道反流、插胃管或气管插管、母亲用过麻醉镇静药等。,新生儿呼吸暂停,2.临床表现 (1)呼吸暂停20s，或呼吸暂停20 s，但同时伴有心率减慢100次/min，及(或)出现青紫、肌张力底下，均可诊断为呼吸暂停。心肺监护仪可协助诊断。一小时内呼吸暂停发作超过 23次，为呼吸暂停反复发作。,新生儿呼吸暂停,治疗1.加强监护 包括仪器监护、医师护士密切观察。2.病因治疗 去除各种可能引起呼吸暂停的病因。3.物理刺激 托背、触觉刺激、弹足底。,新生儿呼吸暂停,4.药物治疗 (1)氨茶碱： (2)枸橼酸咖啡因：负荷量 20 mg/kg，ivgtt (3)多沙普伦：也是一种呼吸兴奋剂，可兴奋周围化学感受器，对氨茶碱无效者可选用该药。,新生儿呼吸暂停,5. CPAP 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，对药物治疗无效者，可用鼻塞 CPAP。6.机械通气 CPAP和药物无效的患儿，需气管插管机械通气,新生儿呼吸暂停,反复呼吸暂停需120护送转诊。,多选题 (4选3) 1、某新生儿，男，6天，自然分娩，母乳喂养。出生第3天出现皮肤黄染，且逐渐加重，拒乳，体温不