消化道出血护理查房最新版本.ppt

十二月教学查房 肝胆一区江格格 上消化道出血 36床守方生 学习目标 基本概念临床表现病情回顾护理查体辅助检查 护理诊断护理问题护理措施健康教育 消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血 上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管 胃及十二指肠等部位的出血 下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血 包括小肠 结肠和直肠 上消化道出血 临床表现 呕血 急性大量出血多数表现为呕血 慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现 出血部位在空肠曲氏韧带以上时 临床表现为呕血 如出血后血液在胃内潴留时间较久 因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色 呕血的颜色是鲜红色 黑便 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道右半结肠出血时 粪便颜色为鲜红色 在空 回肠及右半结肠病变引起小量渗血时 也可有黑粪 病情回顾 基本资料 姓名 守方生床号 36性别 男年龄 71岁民族 汉婚姻 已婚入院时间 2013 11 24入院诊断 上消化道出血 病情回顾 病人主诉 3小时内形成黑便一次现病史 患者于3小时前无明显诱因解成形黑便一次 量约200g 无呕血 无鲜血便 无腹痛 腹胀 无腹泻 患者感头昏 无心慌 胸闷 呼吸困难 无发热 患者未做特殊处理 今为进一步治疗门诊以上消化道出血 既往史 10年前因胃溃疡穿孔在我院行胃穿孔修补术 术后上消化道出血2次 均保守治疗后治愈 婚育史 已婚已育家族史 否认家族中有类似病症遗传性 传染史 入院查体 2013年11月24日患者未诉头昏 头疼 无畏寒 发热 查体 神清 皮肤巩膜无黄染 腹软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 辅助检查 2013 11 24临检检验报告 白细胞总数14 80 10 9 L 血红蛋白97 00g L 血小板计数164 10 9 L 生化检验报告 总胆红素 TB 5 0 mol L 直接胆红素 DB 1 7 mol L 间接胆红素3 3 mol L 谷丙转氨酶 ALT 5U L 肌酐 Cr 146 1 mol L 超右肾钙化灶 目前诊断 上消化道出血生命体征 T 36 P 103次 分 R 20次 分 BP 140 92mmHg一般情况 神志清楚 发育正常皮肤黏膜 无明显黄染 入院诊断 相关治疗 诊断 上消化道出血治疗 一级护理 告病危 完善各项检查 三大常规 生化 凝血功能 肝炎指标 肿瘤指标 心电图 胸片 腹部B超 胃镜 GI等 止血 补液 护胃 营养支持 对症支持 11月29日患者今日在介入科行血管介入治疗 术中行血管造影未见明显胃十二指肠 肠系膜上动脉出血 辅助检查 心电图提示 窦性心律 非阵发性交界心动过速胃镜提示 胃窦十二指肠球部病变并活动性出血胸部正位片腹部立位片提示 彩超提示 临检检验报告 白细胞总数14 80 10 9 L 血红蛋白97 00g L 血小板计数164 10 9 L 生化检验报告 总胆红素 TB 5 0 mol L 直接胆红素 DB 1 7 mol L 间接胆红素3 3 mol L 谷丙转氨酶 ALT 5U L 肌酐 Cr 146 1 mol L 超右肾钙化灶 护理诊断 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入量不足有关 活动无耐力 与血容量减少有关 清理呼吸道无效 与无力咳嗽 呼吸到痉挛有关 排便异常 与上消化道出血有关 焦虑 与环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关 知识缺乏 病人缺乏合理饮食 有规律生活及服药 手术等知识 潜在并发症 窒息 护理措施 一 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速补充液体 立即配血 做好熟血准备 监测心率 呼吸 血压情况 加强观察头晕 心悸 口渴 四肢厥冷 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 严密观察病人神志变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖和周围静脉 尤其是颈静脉充盈情况 准确记录每天出入量和呕血 黑便情况 估计病人出血量 必要时用心电监护 提供舒适的体位 呕血时 指导病人漱口 做好口腔护 二 提供安静 舒适的环境 注意保暖 协助病人日常基本生活 卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 出血停止后适当室内活动 逐渐增加 和病人指定活动计划 逐渐提高活动耐力 三 取半卧位或坐位 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱给予雾化吸入 抗生素 痰掖稀释剂 保持舒适洁净的环境 室温在18 20 C 护理措施 四 禁食 无呕吐或无明显活动性出血时 给予清淡而无刺激性的冷流质 出血停止后改半流 逐渐过度到正常饮食 协助病人做好肛门皮肤护理 保持清洁 干燥 知道家属和病人学会观察排泄物 性质 次数 密切观察继续出血情况和再出血情况 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 五 热情接待病人进入病房 主动介绍管床医生和护士 尽量主动满足病人生理 心理需求 让病人对医护人员产生信任感 针对病人的顾虑给予确认 解释或指导 病情稳定后介绍病区环境 病房制度 介绍同室病友 互相交流 加强沟通 耐心解释病人的症状 体征和病情发展 治疗过程 做好解释工作 减轻病人紧张 心理不安和恐惧 六 解释疾病有关危险因素 针对疾病的程度 建议病人合理的饮食 解释各项检查前后的注意事项 讲解手术前后的准备和注意事项 指导病人按时服药 辅导病人的工作 活动 休息 定期复查 七 加强观察生命体征和呕吐情况 保持身心两方面的休息 减少交流时间 指导病人在呕血时 采取侧卧位 或仰卧位脸侧向一边 使呕吐物易于吐出 防止窒息 病人大量出血时 应及时通知医生 床边准备抢救器械 如负压吸引 气管切开包等 健康教育 1 应在医生指导下积极治疗原发病 如消化性溃疡及肝硬化等 掌握有关疾病的病因及诱因 预防 治疗知识 以减少自发出血的危险 2 生活要有规律 饮食要定时有节 切忌暴饮暴食 忌酒忌烟 不要饮用浓茶和咖啡 3 注意药物的使用 一定要遵医嘱