CIN中国专家共识.ppt

Contrast InducedNephropathy CIN 一个心脏介入医师无法回避的难题 心脏病患者中急性肾衰的主要原因 CIN对比剂肾病2 心肺搭桥术后的急性肾衰 高危患者PCI第三大难题 对比剂肾病CIN 当前 介入手术越来越复杂 造影剂的用量越来越多 这就增加了复杂冠心病介入治疗术后脏器衰竭的风险 对比剂肾病 CIN 已经成为心脏介入领域继 再狭窄 血栓 之后的第三大难题因此合理应用对比剂 预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题 CIN的发生率取决于其定义1CIN常用定义为 血清肌酐值SCr升高 44 2 mol l 0 5mg dl 和 或48 72小时内升高 25 2与未发生CIN的患者相比 CIN与下列后果有关 住院时间延长3 死亡率升高4 对比剂肾病 CIN 1 McCulloughPAetal AmJMed1997 103 368 375 2 MorcosSKetal EurRadiol1999 9 1602 1613 3 GrubergLetal JAmCollCardiol2000 36 1542 1548 4 LevyEMetal JAMA1996 275 1489 1494 CIN的发生率 是医院获得性肾衰的第3大最常见原因1是接受冠状动脉介入的患者发生急性肾衰的原因之一2在高危患者人群中 CIN的危险性可高达50 3 1 NashKetal AmJKidneyDis 2002 39 930 936 2 McCulloughPAetal AmJMed1997 103 368 375 3 ManskeCLetal AmJMed 1990 89 615 620 相关国际学会和临床指南中均已涉及对比剂的合理应用与对比剂肾病的预防策略 2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家 心内 放射 肾科 共同组成对比剂肾病专家共识工作小组 工作组的目的 综述分析已发表的有关CIN的原始资料编写基于循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低CIN风险的明确策略 共识一 在有急性肾衰竭危险的患者中 对比剂肾病 CIN 是对比剂应用后常见 严重的并发症 共识二 在慢性肾脏疾病 CKD 的患者中 尤其合并糖尿病时 CIN的危险性明显增加 共识三 应用对比剂检查前 应该对患者的肾功能进行评价 建议采用估算的肾小球滤过率 eGFR 肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标 Cockcroft Gault C G 估计肌酐清除率的公式 mL min MDRD估计GFR mL min 1 73m2 186xSCr 1 154x年龄 0 203x 0 742 如果是女性 x 1 21 如果是黑人 140 年龄 x体重 kg 72xSCr mg dL x0 85 如果是女性 K DOQI关于慢性肾脏病评估 分期和危险因素分层的临床实践指南 分层 基础肾功能评估 美国国家肾脏病基金会制定的 肾脏病患者预后及生存质量指导 K DOQI 建议 临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标 实验室也应当同时提供GFR的估算值 K DOQI推荐使用简化MDRD公式 肾脏病饮食调整研究公式 计算成人eGFR 根据我国慢性肾脏病人群特征 我国肾脏病学者已经将该公式进行调整 使之更适合我国人群 51 简化MDRD公式的原始形式 GFR ml min 1 73m2 186 SCr mg dl 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1 21黑人 适合中国人的改良形式 51 GFR ml min 1 73m2 175 SCr mg dl 1 154 年龄 0 203 0 79女性 51 MaYC LiZ ChenJH etal ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol 2006 17 2937 2944 用MDRD公式计算您的病人的GFR 应用计算小软件 年龄 肌酐 MDRD mL min 1 73m2 MSPowerPointslide 2003StephenZ Fadem M D andBrianRosenthal Allrightsreserved LeveyASetal AnnInternMed 1999 16 461 470 JAmSocNephrol 2000 Sep 11 A0828 NKFK DOQI指南 慢性肾脏疾病 CIN的危险因素 eGFR 60mL min 1 73m2 尤其是继发于糖尿病肾病 McCulloughP etal AmJCardiol 2006 98 SupplS1 2 4 举例 一个70岁的女性患者 体重为60kg 化验血肌酐为1 0mg dL 88 4 mol L 按照公式计算 Ccr为49ml mineGFR为58ml min 1 73mm2 CKD第三期 Normalrangeforpopulationisnot thenormalrangeforanindividual SCrNormalrange60 120umol l ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究 牵头单位 中国介入心脏病学杂志赞助单位 辉瑞制药有限公司 背景肾功能不全是影响ACS病人预后的独立危险因素 但目前我国对ACS病人合并肾功能不全缺乏足够重视 同时也缺乏相关方面的大规模临床研究目的通过回顾性分析 了解我国行介入治疗的ACS病人的肾功能现况 并进一步分析肾功能状态与病人院内并发症的发生及预后的关系对象18个省 39家心脏介入中心 每个中心连续入选100名从2007年2月1日以前接受介入治疗的ACS病人 运用MDRD公式对病人的肾功能状况进行评估 肾功能不全在ACS病人中发生率高 63 6 的病人存在不同程度的肾功能不全 但临床中自我报告率只有2 51 高龄 性别 糖尿病 高血压病 既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关 通过MDRD公式 计算调查人群中肾小球滤过率 eGFR 的分布情况 472例 13 6 4 vMDRD eGFR 186 3x 血肌酐 88 4 1 154x年龄 0 23x 0 72 女性 其中血肌酐 mol L 年龄 岁 共识四 急诊手术时 尽早进行造影 若其获益可能会超过等待 则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行 共识五 同一患者如果有多种CIN的危险因素 或高危的临床情况 在应用对比剂后 CIN的危险性极度升高 约50 部分患者甚至需要透析治疗 约15 共识六 在CIN高危的患者中 动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高 目前的证据提示 对于慢性肾脏疾病 尤其是合并糖尿病患者 动脉内给予非离子型等渗对比剂导致CIN的危险性最低 对比剂 CM 的演变 R R R R R R CH3CONH R R R I I I I I I I I I I I I I I R R I I R COO Na Meg I R COO Na Meg I 离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐 非离子型单体碘帕醇 碘比乐 碘海醇 欧乃派克 碘佛醇 安射力 离子型二聚体碘克酸 海赛显 非离子型二聚体碘克沙醇 威视派克 举例 分子结构 年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗血液渗透压的5 8倍 低渗血液渗透压的 2倍亲水性改善 渗透压为血液的 2倍 300mgI ml 渗透压 血液粘度增加平衡的Na Ca2 CM分类 StaculF EurRadiol 2001 11 690 697 AmericanCollegeofRadiology ManualonContrastMedia version5 0 2004 Viscosity粘滞度 mPa s C 1870 2130 HOCM IOCM 290 290 Blood 2000 对比剂的渗透压 HOCM 高渗对比剂 LOCM 低渗对比剂 IOCM 等渗对比剂 0 500 1000 1500 2500 mOsm kgH2O 低渗对比剂 LOCM 是目前PCI常用对比剂 渗透压仍然高达人体血液的两倍 其化学成分仍会对组织产生毒性作用 等渗对比剂 IOCM 的渗透压与血液相同 常用于高危患者的PCI治疗 对比剂注入血管后 与血管壁 血流和血液成分的相互作用 对比剂高渗透压导致体内水分转移 电解质紊乱红细胞脱水成为棘细胞 导致毛细血管红细胞聚集 微循环障碍血管内皮细胞皱缩 细胞间隙增大 血管壁受损组织间液体进入血管 导致血容量急剧增加 人类血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现 Nashet al Am J Hematology 2001 LametschwandtnerAetal Dataonfile1994 NycomedAmersham 红细胞 内皮细胞 等渗对比剂 290mOsm kgH2O 生理盐水 与血浆等渗 离子型高渗对比剂 2000mOsm kgH2O 非离子型低渗对比剂 844mOsm kgH2O CM对比剂引起的髓质缺氧 在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 耗氧量 髓质毛细血管收缩 髓质氧输送 髓质绞痛 SolomonR KidneyInt 1998 53 230 242 CIN的发病机理 血管收缩钙 流入内皮素释放选择性血管收缩皮质髓质交界处血管舒张受损持续达4小时 髓质缺氧PaO215 20mmHg 血管收缩血管舒张受损无产物 直接的肾小管毒性 血管舒张 血管收缩 氧化性应激OH O2 2007年8月14日ACC AHA联合修订UA NSTEMI指南 合并慢性肾病患者 CKD 所有患者测肌酐清除率 停用肾毒性药物 Ib类证据 造影时首选等渗对比剂 威视派克 Ia类证据 2007版ACC AHAUA NSTEMI新指南 对于CKD和CKD DM患者 等渗对比剂 威视派克 比低渗对比剂 肌酐值升高少对比剂肾病CIN发生率低证据来源 RECOVER研究 独立研究 并且再次验证了NEPHRIC的结论 来自16个中心2 727名患者的Mate Analyze荟萃分析 循证医学最高等级 RECOVER研究RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaqueandHExabrixinRenalInsufficiency 韩国政府官方资助独立研究前瞻 随机 双盲 两中心 包括国立大学医学院 试验评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂 威视派克 和低渗对比剂 碘克酸 的肾毒性 Jo S H etal JAmCollCardiol2006 48 924 930 RECOVER研究CIN的发生率 CIN的定义是2天内SCr升高 25 或者 0 5mg dL Jo S H etal JAmCollCardiol2006 48 924 930 RECOVER研究高危患者中的CIN的发生率 Jo S H etal JAmCollCardiol2006 48 924 930 RECOVER研究 结论 等渗的碘克沙醇 威视派克 比低渗的碘克酸盐 2倍于人体渗透压 更少发生CIN 渗透压是CIN最重要的致病因素 肾损害 糖尿病和使用 140mL大剂量对比剂患者 应该使用碘克沙醇 威视派克 Jo S H etal JAmCollCardiol2006 48 924 930 荟萃分析 等渗对比剂碘克沙醇 威视派克 与低渗对比剂肾脏安全性比较McCullogh Bertrand BrinkerandStacul McCulloghetal JACC2006 对比碘克沙醇 威视派克 n 1 382 与低渗对比剂 n 1 345 的共2 727例患者 16项双盲随机对照试验 RCT 低渗对比剂 实际对人体高渗 包括 碘海醇 欧乃派克 n 381碘帕醇 碘比乐 n 69碘普胺 优维显 n 106碘克酸 海赛显 n 789 McCulloghetal JACC2006 荟萃分析 等渗对比剂碘克沙醇 威视派克 与低渗对比剂肾脏安全性比较 McCullough P A etal JAmCollCardiol2006 48 692 699 应用对比剂后第3天SCr升高到最高值 对16项前瞻 随机 平行对照的临床研究 2 727例患者的汇总数据的荟萃分析提示 1 IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小 P 000 1 2 ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低 P 0 001 3 特别是对于 有慢性肾病的患者 P 0 001 以及慢性肾病合并糖尿病的的患者 P 0 003 等渗碘克沙醇更加安全 结论 使用IOCM碘克沙醇 等渗威视派克 时肌酐值Cr升幅及对比剂肾病CIN发生率显著低于使用LOCM低渗对比剂 特别是在慢性肾病CKD或慢性肾病合并糖尿病CKD DM患者中 荟萃分析 等渗对比剂碘克沙醇 威视派克 与低渗对比剂肾脏安全性比较 2007年12月13日ACC AHA SCAI联合更新2005版PCI指南 该指南工作组联合主席 Prof SpencerB KingIII认为 新版PCI指南更新了10项重要内容 其中 第3项亮点 对于不稳定心绞痛UA和非ST段抬高心梗NSTEMI的患者 应评价肌苷清除率 依据肾功能情况调整药物用量 第4项亮点 慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗 优先选用等渗造影剂 以下组织发布的指南也推荐CKD患者使用等滲对比剂 共识七 有CIN发病风险的患者中 大量对比剂 100mL 会导致较高的CIN发生率 而在极高危患者中 少量的碘对比剂 约30mL 就能导致CIN和急性肾功能不全 提示CIN发生没有阈值效应 限量 研究显示 重复注射 100ml CIN发生率高eGFR很低 30mL min 的患者中 30mL对比剂可以导致ESRD和透析 最大推荐对比剂用量 MRCD MRCD 患者体重 kg X5ml血清肌酐 mg dL CalculatedMaximumContrastVolumetoMinimizeCI AKIRisk BaselineCrClx3 7 maximumCMvolume CalculatedusingCockcroft Gault basedonanunselectedPCIstudypopulationLaskeyWK etal JAmCollCardiol2007 50 7 584 90 共识八 动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险 共识九 手术前3 12小时开始持续至手术后6 24小时 以1 0mL kg h 1 5mL kg h的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低CIN的发生率 实际应用中水化量需要根据患者心功能 水负荷情况适当调整 门诊患者可采用口服水化方法 水化 扩容利尿 高危患者中预防CIN 静脉补液0 9 的盐水或150mE