COPD讲课2018.ppt

兰大一院杨暐 慢性阻塞性肺疾病COPD 学习目标 掌握慢阻肺的概念 病因临床表现 严重程度分级氧疗的原则 方法 呼吸训练的方法及健康指导理解慢阻肺的病理生理与临床表现的关系肺功能检查的临床意义 概念 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD与慢支及肺气肿密切相关 故临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿 统称为慢性阻塞性肺疾病 简称慢阻肺 概述 概念 是指气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性的炎症 临床表现 以慢性咳嗽 咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征 每年咳嗽 咳痰 3个月以上 并连续2年 慢性支气管炎 慢支的临床分期 1 急性发作期 指在一周内出现脓性或黏液脓性痰 痰量明显增加 或有发热等感染表现 或者咳 痰 喘任何一项明显加剧 2 慢性迁延期 不同程度的咳 痰 喘迁延一个月以上 3 临床缓解期 两个月以上 肺气肿 概念 是指肺部终末细支气管远端 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊和肺泡 的气道弹性减退 过度膨胀 充气和肺容积增大 并伴有肺泡壁及细支气管的破坏但无明显的肺纤维化 肺气肿的分型 A气肿型肺气肿 红喘型 无绀喘息型 以肺气肿为主要表现 炎症表现不明显 B支气管炎型 又称B型 BB型 紫绀臃肿型 以支气管炎症为主要表现 肺气肿病变较轻 C混合型同时存在上述两种特征 三环理论 ATS 慢支 肺气肿 哮喘 气流阻塞 COPD AdaptedfromSnider1995 COPD的严峻形势与病因 WHOCOPD占所有死因的第4位COPD的患病率与年龄和吸烟密切相关45岁后的患病率随年龄迅速增长大约50 的吸烟者会患COPD中国农村慢性病死亡率的首位 COPD的危害性 WHO估计全世界有2亿一千万人患者 8千万是晚期患者每年COPD可能影响多达6亿人1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位 预计到2002年第5位死因上升为第3位 2020年并成为世界经济负担的第五位 病因与发病机制 外因 1 吸烟独立危险因素 2 感染重要因素之一 3 空气污染 4 职业粉尘及化学物质 5 生物燃料烟雾 内因 1 气道高反应性及哮喘2 自主神经功能失调3 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 COPD病理学特点 气道炎症 粘膜纤毛功能障碍 气道阻塞 气道结构改变 支气管壁炎性细胞浸润浆细胞 淋巴细胞为主 肺泡破坏 腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生 粘液过度分泌粘液粘性增加粘膜损伤 纤毛倒伏 变短 不齐 粘粘 缺失 平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低表面大泡形成 病理生理 慢性支气管炎 支气管狭窄 不完全阻塞 经常发作 通气障碍 呼吸困难 肺泡内压 肺泡持续膨胀 肺泡壁断裂 肺大泡 肺毛细血管床减少 通气 换气障碍 慢性缺氧 CO2潴留 呼吸衰竭 红细胞增多 肺循环阻力 肺动脉压力 右室肥大 血液粘滞度 右心衰竭 通气 血流失调 临床表现 症状 晚期 体重下降 食欲减退 甚至丧失劳动能力 临床表现 叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下移 听诊 呼吸音普遍减弱 呼气延长 部分闻及干湿啰音 体征 视诊 桶状胸 触诊 触觉语颤减弱 COPD是 沉默的疾病 COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时 常常疾病已经进展到中度以上 COPD分级 呼吸困难的分级 COPD急性加重分险评估 急性加重期 短期内咳嗽 咳痰 气短 喘息加重 脓痰量增多 可可伴发热症状 2次每年预后不良 COPD综合评估 并发症 急性肺部感染自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭 实验室及其他辅助检查 肺功能检查 金标准 阻塞性肺通气功能障碍FEV1 FEV 吸入支气管舒张剂后70 VC FEV1 FEV 气流受限的敏感指标大通计FEV1 中 重程度气流受限的良好指标 辅助检查 肺功能检查 FEV1 FVC 70 FEV1 80 的预计值 辅助检查 X线检查 早期无特异性 可逐渐出现肺纹理增粗 紊乱及肺气肿征象表现为胸廓扩张 肋间隙增宽 膈低平 两肺透亮度增加 心影狭长 呈垂位心 辅助检查 实验室检查 动脉血气 判断有无呼吸衰竭FEV1 40 血液检查 判断有无感染 红细胞增多痰液检查 检出病原菌 指导抗生素使用 诊断要点 慢支病史 肺气肿的临床表现 胸部X线检查 肺功能检查 诊断金标准 治疗 治疗目标 防治病因缓解症状减慢肺功能衰退的速度减少急性发作改善生活质量 治疗要点 急性发作期控经验用药或根据药敏选用抗菌药物祛氯化铵合剂 溴乙新等解异丙托溴铵等支气管舒张剂气气道雾化 湿化痰液以助排痰 戒烟 控制感染 家庭氧疗 呼吸肌功能锻炼和康复治疗 缓解期 以提高机体抵抗力为主 护理评估 1 病史 1 详细询问病人起病时间 主要症状及特点 有无诱因 加重或缓解的相关因素 2 咳痰的量 性质 颜色 粘稠度 气味等 3 询问病人有无即往史 患病史 4 有无焦虑 悲观 沮丧等心理反应 2 身体评估 1 监测生命体征 注意呼吸型态 热型 2 精神意识状况 3 营养状况 4 皮肤和粘膜 5 胸部检查 护理问题 1 气体交换障碍与气道阻塞 通气不足 呼吸机疲劳 分泌物过多和肺泡面积减少有关2 清理呼吸道无效与呼气气流受阻 分泌物多粘稠 无效咳嗽3 营养失调 低于机体需要量4 焦虑与呼吸困难 健康状况改变有关5 活动无耐力与疲劳 呼吸困难 氧供与氧耗失衡有关6 潜在并发症肺源性心脏病 呼吸衰竭 环境和体位室内环境安静 舒适 保持合适的温湿度 冬季注意保暖 避免直接吸入冷空气 戒烟 协助病人取舒适卧位 并及时更换体位 常取半卧位 借助重力作用使隔肌位置下降 胸腔容量扩大 改善呼吸困难 1 促进有效的气体交换 2 药物治疗和护理支气管舒张剂长效的优于短效1 2受体激动剂扩张支气管平滑肌 改善纤毛运动 保护呼吸道黏膜 抑制中性粒细胞的聚集和活化 有沙美特罗 短效的有沙丁胺醇 特布他林2 抗胆碱能药物异丙托溴铵阻断M胆碱能受体作用时间较短效的沙丁胺醇慢 但作用时间长 30 90分钟达峰值 维持6 8小时 40 80ug每天3 4次 3 茶碱类药物直接作用于支气管平滑肌 抗炎 免疫调节不良反应 中枢神经和心脏的兴奋作用糖皮质激素用于三四级的COPD及有临床症状反复加重的患者减少急性加重的频率 抗炎作用强 所需剂量少 副作用少 3 病情观察观察病人咳嗽 咳痰 呼吸困难的程度 全身症状 4 呼吸肌功能锻炼1 腹式呼吸法 2 缩唇呼气法 5 给予氧疗家庭氧疗的指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 伴或不伴高碳酸血症 2 PaO255 60mmHg或SaO2 89 伴有肺动脉高压 心力衰竭水肿 或红细胞增多症低流量低浓度持续给氧 流量1 2L 分 每日15小时以上 使得氧分压 60mmHg 氧饱和度大于90 6 体育锻炼提高防寒能力 增强身体素质 1 病情观察密切观察咳 痰 喘症状及诱发因素 尤其是痰液的性质和量 2 清理呼吸道无效 2 用药护理用药后观察药物疗效 止咳药 可待因有麻醉性中枢镇咳作用 适于剧烈干咳者 可能会成瘾 祛痰药 溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂 痰液粘度降低 3 保持呼吸道通畅有效咳痰的方法胸部物理治疗吸痰痰多粘但无力排痰气道湿化指导痰多粘稠 难咳雾化吸人多饮水 4 促进有效的呼吸模式胸式呼吸的有效性低于腹式呼吸 容易疲劳缩唇呼吸腹式呼吸体位控制松弛的座位前倾座位前倾站位松弛的站位 评估病人的营养状况及饮食习惯饮食指导高热量 高蛋白 高维生素饮食补充适宜的水份 防止便秘 并发肺心病尿少病人 限制钠水摄入 钠盐 3g水 1500ml d少食多餐 3 营养失调 增进食欲保持口腔清洁经常变换食谱 提供色 香 味 形俱全的饮食提供舒适的进餐环境餐后避免平卧必要时静脉补充营养 4 焦虑 评估病人的心理活动心理护理缓解焦虑外出散步 听音乐 养花 下棋等家庭支持指导病人家属了解康复治疗的重要性 院外治疗增加舒张剂的剂量与频次 咳痰量多给予抗生素 糖皮质激素的应用住院治疗评估病情 氧疗 抗生素应用糖皮质激素机械通气监测水电解质的平衡少食多餐 5 急性加重期的治疗与护理 肺大泡切除可改善呼吸功能减轻呼吸困难2 肺移植 6 外科治疗 肺动脉高压 右心扩张 伴或不伴右心衰竭评估病情呼吸困难头痛失眠嗜睡表情淡漠谵妄等肺性脑病的表现皮肤潮红多汗表示有高碳酸血症是否有呼吸衰竭PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg是否有心力衰竭气促 发绀 心悸 恶心 颈静脉怒张下肢水肿 7 肺心病的护理 1 指导病人和家属了解 适应慢性病 坚持康复治疗 在病人能力范围内 鼓励自我护理 2 避免诱发因素有条件者改善生活环境 保健指导 3 家庭氧疗 了解氧疗的目的 注意事项 注意安全 供氧装置周围严禁烟火 导管须每天更换 以防堵塞 监测氧流量有条件者最好购置制氧机 防止感染 氧疗装置定期更换 消毒 4 营养支持提供合理的饮食 改善病人的营养状况5 体育锻炼和呼吸肌锻炼6 加强心理护理 测测你是否是COPD的高危人群 1 你经常咳嗽吗 2 你经常咳出黏痰吗 3 你在进行爬楼梯 遛狗 逛街购物等日常活动时 是否比同年龄人更容易呼吸困难 4 你超过40岁吗 5 你吸烟或曾经吸烟吗 如果以上有三个回答为 是 请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试 以便确诊 thanks 让我们的呼吸更自由 TB 终末细支气管RB 呼吸性细支气管AD 肺泡管AS 肺泡囊 肺气肿 正常 BCD 正常 COPD 最大通气量 诊断 慢性支气管炎诊断标准咳嗽 咳痰或伴喘息 每年发病持续3个月 连续2年或以上 并排除其他心 肺疾患时 可作出诊断 如每年发病持续不足3个月 而有明确的客观检查依据 如X线 呼吸功能等 亦可作出诊断 焦油 尼古丁 氢氰酸 蛋白酶 遗传 中性粒细胞 肺泡壁破坏 肺气肿 抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 肺