CPR及急救相关议题.ppt

2005CPR及急救相关议题 第四军医大学西京医院急诊中心宋祖军 指南版本院外 院内急救生存链复苏 复跳 用药复苏后用药应用与考试 2005CPR和ECC指南制订过程中的若干问题 序言 2005美国心脏协会 AHA 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 与心血管急救 emergencycardiovascularcare ECC 由38位专家讨论276个专题 基于循证医学方法 通过6天的讨论争端 最终达成共识 指南已于2005年12月在 循环 杂志面世 新指南含12个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救流程 未定级别 研究刚刚开始 仍在进行的研究领域 不能推荐需要进一步研究 例如由赞成成反对不能推荐 利益冲突的处理 有些专家承担了有关复苏方面的科研 发表论文及相关学术工作 确定了自己在复苏方面的的领导地位 因此 他们的工作由厂家赞助 由此产生了潜在的利益冲突 如科研 资金 讲演费 荣誉等 最有争议问题 VF时 按压与电击何者优先 1标准的做法是VF一律首先电击 2提出挑战的理由是 病人倒地到急救人员到现场时间4 5分钟或更长 在此期间进行CPR可能改善预后 推荐 如心搏停止 4 5分钟 在电击前先做3分钟CPR 首次VF几分钟内给予通气不重要 但对窒息性心跳停止很重要 儿童溺水系非心源性 共识 允许救助者将先做CPR只作为一个选项 特别是当心搏停止发生在院外 EMS反应时间4 5分钟时 因此最终决定 当EMS反应时间的确超过4 5分钟 可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前先做1 5至3分钟CPR 存在问题 未有足够证据 1是否本推荐可以用于住院患者心脏停搏 2电除颤前做多长时间的CPR较为理想 3VF持续多长后救助者就必须由先除颤改为先CPR 症状疾病 急诊人的思路 急诊医疗程序变化 传统学科诊断治疗急诊医疗治疗诊断 看急症 急危重症 看疾病 急危重症 救命 诊断 先开枪后瞄准 已无内外科之分 急诊患者三分法 重 轻 潜在危险 一类 三类 二类 第二类患者管理 国内不完全统计 不典型 潜在危险 年100余人次心跳呼吸骤停发生率25 最终死亡15人 不典型 严格排查严密监控 急诊医学 综合性 交叉性 科缘性 过去现在 急危重症 从抢救到EICU 完善的生命监测体系 CIC中央站 急诊重症监护 快速的急诊检验设备 3 5分钟出结果 离子血气血糖 生化肝肾功心肌酶谱 危重病治疗设备 急诊医学 通科医生 危重病医学 灾害医学 毒理学 医学管理 合格 急诊医生培训计划3 1 3 3个月急诊适应性训练 3年的急诊接诊抢救观察重症病房的培养 1年的急诊病房培训 ACS ACS症状特点 1 胸骨后剧烈压榨性闷痛 可向左肩 臂放射 持续30分钟以上 常伴烦躁不安 冷汗 濒死感 含化硝酸甘油不能缓解 约占70 不典型者 疼痛向上腹部 颈部 下颌部放射占10 无痛者 多见于糖尿病 老年人 或服 阻滞剂者 占20 典型的不典型 2 充血性心力衰竭 广泛前壁心肌梗塞易引起急性左心衰竭 下壁 正后壁及右心室梗塞可引起右心衰竭 严重者可致心源性休克 A 收缩压 80mmHg或原有高血压收缩压比发病前降低80mmHg以上 B 有脑及周围脏器灌注不足 如肢体发凉 皮肤湿冷 大汗淋漓 少尿等 3 心律失常在AMI发生24小时内 常易发生 50 以上的患者出现室性早搏 室速及室颤 如血供累及窦房结及房室结或希氏束 可出现窦性心动过缓及 或房室传导阻滞 4 胃肠道症状 下壁梗塞时易发生上腹痛 恶心 呕吐 基本背景知识 AMI和UA同属于ACS 病理生理特征是粥样斑块的破裂和脱落 ECG表现为STEMI NSTEMI NSTEMI诊断应有心肌标志物阳性 ACS易发生SCD 缺血性心脏病 缺血性心脏病 ischemicheartdisease 包括稳定性心绞痛 stableanginapectoris SAP 不稳定性心绞痛 unstableanginapectoris UAP 非Q波心肌梗死 non Qwavemyocardialinfarction NQMI 和Q波心肌梗死 Q wavemyocardialinfarction QwMI 是一个连续体 continuum 在病理生理上呈波谱样分布 spectrum 彼此之间存在交叉 也有明显的差别 缺血性心脏病的临床表现 稳定性心绞痛无症状心肌缺血不稳定性心绞痛心肌梗死心衰猝死 急性冠状动脉综合征的分型 一般认为 急性冠状动脉综合征 acutecoronarysyndrome ACS 是包括不稳定性心绞痛 UAP 非Q波心肌梗死 NQMI 和Q波心肌梗死 QwMI 的一组病症 近来 许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高的心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 而将非Q波心肌梗死称为ST段不抬高的心肌梗死 non ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI 胸部不适 胸痛 病史 体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征 ACS ST段不抬高 CK MB 正常上限的2倍 QwMI NQMI UAP CK MB 正常上限的2倍 ACS治疗的首要目标 1 减少MI心肌坏死量 维持左室功能 防治心衰 2 防治心血管事件发生 3 治疗急性和危险的并发症 4 强调第1小时救治可显著降低病死率 相关国际指南 AHA ACC和ESC就STEMI UA和NSTEMI做了院内治疗指南 ILCOR的ACS AMI专题组就院内第1小时 特别是急诊科和院外ACS AMI诊断治疗相关证据进行复习 因为评委关于ACS的救治的研究是住院病人而非急诊科和院外病人 根据定义 把研究的结论扩展到急诊科处理或院前处理需要7层面的证据 ACS AMI诊断试验 标准的ILCOR AHA证据水平很大程度上与治疗干预相关 因此在评价精确的诊断证据时 评审者利用循证医学 CEBM 中心诊断试验的证据水平 ILCOR AHA证据水平设计为 LOE 的证据水平 在院前和进入急诊科头4 6小时 凭单一症状 体征和心肌标志物 对诊断AMI或缺血均不够敏感 12导ECG可能是ACS开始检诊要点 ACS AMI体征 症状诊断预后试验的特点 4CEBM 1B和9CEBM 2A研究认为 ACS AMI体征 症状结合其它重要信息 生物标志物 危险因素 ECG和其它诊断试验 在院前 ED检诊 治疗研究决策时有用 但体征 症状不能独立诊断ACS AMI 心脏生物标志物对ACS AMI诊断和预防 CK CK MB TnI和TnT均为心肌标志物 在院前 ED4 6小时对疑及ACS AMI的病人均应查心肌标志物 可大大提高心肌缺血和梗死的诊断敏感性 但对除外这些诊断不敏感 12导ECG 训练有素的院前急救人员通过在ACS患者12导ECG可以准确地诊断急性STEMI 结合胸痛危险因素可以除外其它诊断 仅12导ECG遵照严格诊断标准在院前对STEMI的诊断有非常高的特异性 在急诊科仅12导ECG诊断STEMI敏感性相对低特异性高 急性治疗干预 辅助治疗 氧疗SaO2 90 患者可吸氧 在急诊处理的最初6小时内对没有并发症的STEMI患者均可吸氧 阿斯匹林 ASA 急救人员对可疑ACS患者给予阿斯匹林 160 325mg 嚼服 8个RCT LOE1 研究表明对ACS患者尽早给阿斯匹林 可大大降低死亡危险性 而且ASA是安全的 肝素 1 UA NSTEMI在EDUA NSTEMI患者除给阿斯匹林外 用低分子肝素是有好处的 症状发作后 何时给药证据不足 如果在有症状后 前24 36小时打算再灌注 推荐院内给予肝素 院外反对应用低分子肝素证据不足 肝素 2 STEMI年龄 75岁 接受溶栓治疗的STEMI患者 低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗 如有肾功能不全 低分子肝素禁用 UFH 普通肝素 用于年龄大于75岁患者 作为溶栓辅助治疗 肝素可用于未再灌注治疗的STEMI患者 包括心脏血栓事件的高危因素和卧床久者 UFH LMWH均可用 现代溶栓药物 第一代溶栓药物 王兆钺 溶栓治疗的现状及研究进展 国外医学内科学分册 2000 27 8 323 第二代及第三代溶栓药物 王兆钺 溶栓治疗的现状及研究进展 国外医学内科学分册 2000 27 8 323 成人高级生命支持 ACLS 急救基本功 规范 及时 1 CPR与高级人工气道 重视高质量不间断CPR复苏时 建立高级人工气道致使胸外按压中断 施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失 有时 为保证按压的连续性 建立人工气道需延迟到复苏开始数分钟后进行 气管插管仅限于经过充分培训者使用 评估和判断气管导管位置 IIa级推荐 2 无脉性心脏骤停处理流程 1 2 无脉性心脏骤停处理流程 2 3 抢救复苏药物 1 给药途径 IV IO 静脉或骨髓内途径 给药仍为首选 可选择气管内给药 应用时机 复苏药物应在脉搏检查后 除颤器充电时或除颤后尽早给予 给药时不应中断CPR 3 复苏药物 2 血管加压素的应用 在新指南中 血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过IV IO途径给药一次 肾上腺素可每3 5分钟给药 血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素 VF 无脉性VT时抗心律失常药物的使用 如胺碘酮 无胺碘酮时 可使用利多卡因 3 复苏药物 3 阿托品 1mgIV IO 可给药3次 也可用于心脏停搏和缓慢的PEA 缓慢性心律失常的治疗 高度房室传导阻滞立即准备行经静脉临时起搏 准备期间可考虑给予阿托品 0 5mgIV IO 阿托品可重复给予直至总量达3mg 若无效给予临时起搏 准备临时起搏期间或临时起搏无效 可考虑肾上腺素 2 10ug min 或多巴胺 2 10ug kgmin 静脉滴注 积极处理原发病 4 同步直流电复律 快速心律失常的治疗 不稳定病人首选同步直流电复律 修改后的建议更为精炼简捷 可在不了解病人既往心功能的情况下使用 5 复苏后支持治疗 心功能支持 常需应用血管活性药物 严格控制血糖控制性低温 新指南做出如下建议 对院前由室颤引起的心跳骤停 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 应将其体温降至32 34 并维持12 24h IIa级推荐 院外 院内非室颤引起的心跳骤停患者 采取类似低体温疗法可能有益 级别IIb 激素 高压氧 脱水 抗凝 血液稀释 钙离子拮抗 冬眠 神经代谢调节 亚低温 鸡尾酒疗法 亚低温 冰帽 冰毯 冰衣 DifferentialDiagnosis 6 H s 6个HHypovolemia低血容量Hypoxemia低血氧Hydrogenion氢离子Hypo hyperkalemia低钾 高钾血症Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温 DifferentialDiagnosis鉴别诊断 5 T s 5个TToxins毒素Tamponade心脏填塞Tensionpneumothorax张力性气胸Thrombosis Coronary pulmonary血栓形成 冠脉 肺动脉Trauma Hypovolemia increasedICP创伤 低血容量 增加的颅内压 CPR复苏程序与操作 ChainofSurvival 1 判断患者反应 可采取轻拍或摇动患者 并大声呼叫 您怎么了 如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤 只有在绝对必要时才能移动患者 对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫 Tapthepersonontheshoulder Ask Areyouokay 2 启动EMS系统 Ifyoudon tgetaresponse havesomeonecall9 1 1oryourdesignatedemergencynumber 120 ordoityourself 通过拔打当地的急救电话启动EMS系统 最好在急诊医生对现场救治提出指导后 拔打电话者再挂断电话 3 患者的体位 为实施CPR 判断复苏效果 须使患者仰卧在坚固的平 地 面上 如果患者面朝下时 应把患者整体翻转 即头 肩 躯干同时转动 避免躯干扭曲 头 颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上 4 开放气道 为完成仰头动作 应把一只手放在患者前额 用手掌把额头用力向后推 使头部向后仰 另一只手的手指放在下颏骨处 向上抬颏 使牙关紧闭 下颏向上抬动 匆用力压迫下颌部软组织 否则有可能造成气道梗阻 避免用拇指抬下颌 1 仰头抬颏法 把手放置患者头部两侧 肘部支撑在患者躺的平面上 握紧下颌角 用力向上托下颌 如患者紧闭双唇 可用拇指把口唇分开 如果需要行口对口呼吸 则将下颌持续上托 用面颊贴紧患者的鼻孔 2 托颌法 5 人工呼吸 开放气道后 先将耳朵贴近患者的口鼻附近 感觉有无气息 再观察胸部有无起伏动作 最后仔细听有无气流呼出的声音 若无上述体征可确定无呼吸 判断及评价时间不得超过10秒钟 1 检查呼吸 Openthepatient sairwayandcheckforbreathing 人工呼吸时 要确保气道通畅 捏住患者的鼻孔 防止漏气 急救者用口唇把患者的口全罩住 呈密封状 缓慢吹气 每次吹气应持续2秒钟以上 确保呼吸时胸廓起伏 如急救者只人工呼吸 那么 通气频率应为10 12 分 2 口对口呼吸 开始人工通气次数拟为2 5次 为减少胃胀气的发生 对大多数成人 规定在2秒钟以上给予10ml kg 约500 600ml 潮气量可提供足够的氧合 在对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸 如牙关紧闭不能开口 口唇创伤 口对口呼吸难以实施 救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法 只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸 3 口对鼻呼吸 用透明有单向阀门的面罩 可将急救者呼气吹入患者肺内 有的面罩有氧气接口 以便口对面罩呼吸时同时供给氧气 用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部 闭合性好 通气效果非常好 此法可避免与患者口唇直接接触 4 口对面罩呼吸 使用球囊面罩可提供正压通气 一般球囊充气容量约为1000ml 足以使肺充分膨胀 双人操作时 一人压紧面罩 一人挤压皮囊通气 5 球囊面罩装置 Ifthepatientisnotbreathing givethepatienttwobreaths 口咽管放置术 反向插入法 6 循环支持 检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内 1 脉搏检查 评价患者的正常呼吸 咳嗽情况 以及对急救通气后的运动反应 非专业人员通过看 听 感知呼吸以及患者其它机体运动功能 应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸 2 检查循环体征 对专业急救人员 检查循环体征时 要一方面检查颈动脉搏动 一方面观察呼吸 咳嗽和运动情况 专业人员能鉴别正常呼吸 濒死呼吸 以及心脏骤停时其他通气形式 评价时间不要超过10秒钟 如果不能肯定是否有循环 则应立即开始胸外按压 1岁以上的患者 颈动脉比股动脉要易触及 方法是患者仰头后 急救人员一手按住前额 用另一手的食 中手指找到气管 两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉 Checkforapulse 按压频率为100次 分 单人复苏时 由于按压间隙要行人工通气 因此 按压的实际次数要略小于100次 分 3 胸外按压 在气道建立之前 无论是单人CPR 还是双人CPR 按压 通气比率都为30 2 气管插管以后 按压与通气可能不同步 此时可用5 1的比率 固定恰当的按压位置 用手指触到靠近你一侧患者的胸廓下缘 手指向中线滑动 找到肋骨与胸骨连接处 4 胸外按压技术 将手掌贴在患者胸骨的下半部 另一手掌重叠放在这只手背上 手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致 保证手掌全力压在胸骨上 可避免发生肋骨骨折 不要按压剑突 无论手指是伸直 还是交叉在一起 都不应离开胸壁 肘关节伸直 上肢呈一直线 双肩正对双手 以保证每次按压的方向与胸骨垂直 如果按压时用力方向不垂直 有可能造成身体滚动 影响按压效果 有效按