COPD病人的护理查房.ppt

概述 COPD 中文称呼慢性阻塞性肺病 chronicobstructivepulmonarydiseases 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了 目前普遍认为COPD以气道 肺实质和肺血管的慢性炎症为特征 在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞 T淋巴细胞 尤其是CD 和中性粒细胞增加 部分患者有嗜酸性粒细胞增多 激活的炎症细胞释放多种介质 包括白三烯B4 LTB4 白细胞介素8 1L 8 肿瘤坏死因子 TNF 和其他介质 这些介质能破坏肺的结构和 或 促进中性粒细胞炎症反应 除炎症外 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱 如胆碱能神经受体分布异常 等也在COPD发病中起重要作用 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症 吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏 COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程 从而导致COPD危险因素 临床表现 1 症状 1 慢性咳嗽 通常为首发症状 初起咳嗽呈间歇性 早晨较重 以后早晚或整日均有咳嗽 但夜间咳嗽并不显著 少数病例咳嗽不伴咳痰 也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状 2 咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰 部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多 常有脓性痰 3 气短或呼吸困难 这是COPD的标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重 以致日常活动甚至休息时也感气短 4 喘息和胸闷 不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息 胸部紧闷感通常于劳力后发生 与呼吸费力 肋间肌等容性收缩有关 5 全身性症状 在疾病的临床过程中 特别在较重患者 可能会发生全身性症状 如体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和 或 焦虑等 合并感染时可咳血痰或咯血 2 病史特征COPD患病过程应有以下特征 1 吸烟史 多有长期较大量吸烟史 2 职业性或环境有害物质接触史 如较长期粉尘 烟雾 有害颗粒或有害气体接触史 3 家族史 COPD有家族聚集倾向 4 发病年龄及好发季节 多于中年以后发病 症状好发于秋冬寒冷季节 常有反复呼吸道感染及急性加重史 随病情进展 急性加重愈渐频繁 5 慢性肺原性心脏病史 COPD后期出现低氧血症和 或 高碳酸血症 可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭 护理评估 女 57岁 未受过教育 体型瘦 患者反复咳嗽20年 加重伴发热2天急诊入院 既往有 COPD 病史 脊柱侧弯 病史 心功能不全 病史 入抢时神志清 精神差 双下肢水肿 主诉胸闷伴大汗 头晕 呼吸困难 张口式呼吸 无胸痛 否认药敏史 无呕吐 无大小便失禁 初步诊断 入抢时诊断 COPD心功能不全 病程记录 2010 06 1315 05入抢患者神志清 精神差 双侧瞳孔等大等圆直径约2 0mn 对光反射存在 喘息貌 张口式呼吸 唇紫绀 心率齐 颈静脉充盈 双下肢水肿 双肺呼吸音粗 双下肺部有湿罗音 1 体格检查 T37 6 BP140 90mmHgHR120次 分SPO 95 2 血常规 WBC6 3 10 9 LHb1099 L 3 血气分析 PH7 376PaO 89mmHgPaCO 63 6mmHg 4 生化检查 ALT19U LCKMB18U LNa离子134mmoL L钾离子3 61mmoL LCa离子48 1mmoL L 5 CT检查 肺气肿 左肺右叶陈旧灶 左侧胸膜曾厚遵医嘱予以心电监护 鼻导管吸氧3L min 2010 06 1316 05患者精神差 神志清 T37 3 BP174 89mmHgHR125次 分SPO 97 RR20次 分 心率齐 痛苦面容 双肺散在湿罗音2010 06 1318 00患者神志清 T37 4 BP140 73mmHgHR125次 分RR20次 分SPO 97 呼吸平稳 痛苦面容减轻 2010 06 1401 00患者神志清 双侧瞳孔等大等圆约2 0mm Bp140 75mmHgHR121次 分RR20次 分SPO 97 2010 06 1406 00患者神志清 口唇无紫绀 心率齐 T36 0 BP133 77mmHgHR115次 分RR22次 分SPO 100 鼻导管吸氧3L nim2010 06 1411 25患者神志清 T36 5BP130 70mmHgHR110次 分RR20次 分SPO 100 患者转入呼吸科 护理诊断 清理呼吸道无效与咳嗽无力 分泌物多而粘稠有关气体交换受损与呼吸形态改变有关活动无耐力于肺 心功能下降引起慢性缺氧有关体温过高与肺部感染有关营养失调 低于机体需要量与食欲减退 能量消耗增加有关 有组织完整性受损的危险与下肢水肿导致躯体移动障碍有关知识缺乏缺乏有关疾病的正确知识焦虑 恐惧与个体健康受损有关潜在并发症慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 护理措施 清理呼吸道无效护理目标 患者呼吸通畅 无窒息的危险护理措施 1 一般护理 保持环境干净舒适 给予高维生素 清淡易消化饮食 做到少量多餐 如将一天的饮食量分为四次或五次 每次喂1 4或1 5 2 及时清除痰液 鼓励患者深呼吸及有效咳嗽 3 定时更换体位 叩击背部使痰易于咳出 4 遵医嘱使用祛痰镇咳 解痉平喘的药物 如氨茶碱等药物 并注意观察药物的不良反应 5 嘱病人多喝水 每天喝水量大于1000mL 每次喝水量在100 150mL 每次间隔大于半个小时护理评价 患者呼吸通畅 无窒息出现 气体交换受损护理目标 患者气体交换理想护理措施 1 保持呼吸道畅通 密切观察病人的呼吸形态 2 观察动脉血气 了解缺氧程度 给于氧气吸入 提高动脉血的含氧量 减轻组织缺氧状况 3 严重呼吸困难可作气管插管或气管切开 并及早使用呼吸机辅助呼吸 4 可使用呼吸兴奋药 如尼可刹米 注意观察有无呕吐等不良反应护理评价 患者呼吸节律 频率正常 气体交换理想 活动无耐力护理目标 心肺功能改善 缺氧状况得到改善护理措施 1 評估病人的耐力水平 2 一般护理 环境安静舒适 可采用坐位或半坐卧位 3 采用鼻导管吸氧 氧流量保持在3L min 持续给氧 改善缺氧状态 4 采用利尿剂 如速尿 增加尿液的排出 减轻心脏负担 但要及时补钾 以补充体内钾的缺失 防止电解质紊乱护理评价 患者缺氧状况得到改善 活动耐力增加 体温过高护理目标 患者体温在正常范围内波动护理措施 1 给予物理降温 可给予冰帽 冰袋冷敷 定时检测体温 2 告知家属 可适当给患者进行温水擦浴 3 可将患者被子适当打开以散热护理评价 患者体温降至正常 营养失调 低于机体需要量护理目标 患者入院期间营养状况得到改善 使得与机体需要量基本到达平衡护理措施 1 宣教健康合理的饮食结构 给予高营养 易消化饮食 补充优质蛋白 如鱼 虾之类的食物 2 嘱患者定时清理口腔 如每天漱口三次 清楚口腔异物 增进患者食欲护理评价 患者食欲改善 营养状况好转 有皮肤完整性受损的危险护理目标 保持组织的完整性 防止压疮的产生护理措施 1 嘱患者每2个小时更换一次体位 避免组织长期压迫造成压伤 特别是骨突出处与肢体水肿部位 2 保持床单位的整洁 勿使床单等褶皱挤压患者皮肤 及时更换湿的床单被服等 3 保持患者皮肤的清洁 干燥 4 患者出现皮肤瘙痒时勿抓捞勿用碱性肥皂和刺激性物品清洗皮肤 穿绵质衣服护理评价 患者皮肤完好 无压疮的产生 知识缺乏护理目标 患者能说出疾病的相关知识 并知道科学的自我预防方法护理措施 1 健康宣教 讲解有关COPD的知识 2 保持良好心境 正确对待疾病 3 教会正确的家庭氧疗方法 维持氧浓度在28 30 1 5 2L min 每天 15h 4 适当进行氧体力训练 如步行 爬斜坡 上下楼梯及慢跑等 开始运动5 10min 每天4 5次 适应后延长至20 30min 每天3 4次 其运动量由慢至快 由小至大逐渐增加 以身体耐受情况为度 一般1 2周后可使心肺功能显著改善 护理评价 能说出疾病的相关知识 并知道应该采用科学有效的方法治疗此病 焦虑恐惧护理目标 患者减轻焦虑恐惧感 能减轻心理压力 更好的配合治疗护理措施 加强心理护理 耐心细致地做好解释工作 安慰体贴患者疾苦 消除患者紧张心理 使其积极配合治疗 护理评价 患者基本消除焦虑恐惧心理 能积极配合治疗 潜在并发症 慢性呼吸衰竭护理目标 防止并发症的发生护理措施 1 建立和保持呼吸道通畅 清除呼吸道异物或分泌物 2 病情观察严密观察各项生命体征 注意患者的瞳孔变化 3 氧疗根据患者病情给予面罩或鼻导管吸氧 防止患者出现缺氧状态 必要时建立人工气道 4 药物治疗如尼可刹米 可通过刺激呼吸中枢增加呼吸频率而改善通气量 还有一定的苏醒作用 5 健康宣教 了解疾病的相关知识 有正确的生活方式护理评价 并发症没有发生 潜在并发症 自发性气胸护理目标 呼吸平稳 频率 节律 深浅度正常 疼痛减轻或消失 情绪稳定 护理措施 1 一般护理患者取半卧位 急性自发性气胸应绝对卧床休息 肺萎缩小于20 症状轻的闭合性气胸病人卧床休息 避免用力 屏气 剧烈咳嗽等胸腔内压聚升的活动 吸氧 氧流量在3L min以上 定时协助病人翻身 酌情给予高蛋白 适量进粗纤维饮食 2 胸腔闭式引流护理保持引流管的固定 通畅 密闭和无菌 观察水柱的情况 保持长玻璃管在液面以下3 4cm 鼓励病人深呼吸和做吹气练习 促进肺复张 观察和记录引流液的量 颜色 性状和水柱波动情况